У сучасних поглядах на патогенез анемій у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) увага приділяється еритропоетиндефіцитній теорії, відповідно до якої фіброз та склероз тканин нирок запального генезу супроводжується зменшенням популяції еритропоетинпродукуючих клітин, що призводить до зміни еритроцитарного складу крові та пов’язаних із цим гемодинамічних порушень. У результаті підвищується ризик формування постійної або персистуючої фібриляції передсердь (ФП), яка з часом призводить до вичерпання контрактильного резерву серцевого м’яза, підвищення ризику тромбоутворення та, як наслідок, смерті [2]. Провідним чинником смерті у пацієнтів з ХХН залишаються серцево-судинні захворювання (39%), інсульт посідає друге місце (10,3%), а виникнення ФП розцінюють як незалежний фактор ризику смерті у пацієнтів з ХХН [4]. Це стало основою для актуальних узагальнених рекомендацій щодо застосування варфарину в режимі терапевтичного вікна з метою профілактики ішемічного інсульту внаслідок кардіоемболії у пацієнтів з нефрологічною коморбідністю [3]. Однак попередні дослідження не надали переконливих доказів беззаперечної ефективності проведення антикоагулянтної профілактики шляхом застосування варфарину. Більш того, при незмінному ризику ішемічного інсульту отримані результати свідчать переважно про підвищення ризику виникнення масивної кровотечі від застосування варфарину на тлі зниження швидкості клубочкової фільтрації [1]. Крім того, отримано результати, які свідчать про мінімальний зв’язок загальної частоти ішемічних інсультів та початком ФП у пацієнтів з ХХН з групи високого ризику виникнення ішемічного інсульту [6]. Дослідники на чолі з Мадіпом Рандхава ( M.Randhawa), кафедра кардіології Мічіганського університету (University of Michigan), США, дослідили безпеку застосування варфарину у пацієнтів з термінальною стадією ХХН [5]. Результати опубліковані в журналі «Американської медичної асоціації» (JAMA Network open).
Методи
До огляду було залучено дослідження пацієнтів з термінальною стадією ХХН та ФП з як мінімум однією кінцевою точкою від застосування варфарину.
Результати
Аналізу піддали 15 досліджень, до яких було залучено 47 480 пацієнтів з ФП та термінальною стадією ХХН. Із загальної кількості рандомізованих пацієнтів у 22% застосовували варфарин. За первинну кінцеву точку дослідження визначали ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, масивну кровотечу або смерть. Спираючись на результати аналізу, дослідники встановили, що середня тривалість застосування варфарину в 2,6 роки була асоційована з відсутністю значного впливу на ризик виникнення ішемічного інсульту (відношення ризиків (Hazard ratio — HR) = 0,96, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,82–1,13). Разом з тим застосування варфарину значно підвищувало ризик кровотечі (HR = 1,49, 95% ДІ 1,03–1,94). Однак ризик масивної кровотечі залишався низьким (HR = 1,2, 95% ДІ 0,99–1,47). Застосування варфарину не вплинуло на загальний рівень смертності (HR = 0,95, 95% ДІ, 0,83–1,09).
Висновки
Таким чином, застосування варфарину у пацієнтів з термінальною стадією хронічної хвороби нирок не впливає на частоту ішемічного інсульту, але підвищує ризик геморагічного.
Список використаної літератури
- Dahal K., Kunwar S., Rijal J., et al. (2016) Stroke, major bleeding, and mortality outcomes in warfarin users with atrial fibrillation and chronic kidney disease: a meta-analysis of observational studies.Chest., 149(4): 951-959. (http//doi:1378/chest.15-1719).
- Hsu C.Y., McCulloch C.E., Curhan G.C., et al. (2002) Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am. Nephrol., 13(2): 504-510 (http//doi: 10.1681/ASN.V132504).
- January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., et al. (2014) American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Am. Coll. Cardiol., 64(21): e1-e76 (http//doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022).
- Murray A.M., Seliger S., Lakshminarayan K., et al. (2013) Incidence of stroke before and after dialysis initiation in older patients. Am. Soc. Nephrol., 24(7): 1166-1173 (http// doi:10.1681/ASN.2012080841).
- Randhawa M.S., Vishwanath R., Rai M.P., et al. (2020) Association Between Use of Warfarin for Atrial Fibrillation and Outcomes Among Patients With End-Stage Renal Disease A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw. Open., 3(4): e202175 (http//doi:10.1001/jamanetworkopen).
- Shih C.J., Ou S.M., Chao P.W., et al. (2016) Risks of death and stroke in patients undergoing hemodialysis with new-onset atrial fibrillation: a competing-risk analysis of a nationwide cohort. Circulation, 133(3): 265-272 (http//doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018294).
Ю.В. Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»