Спробували стимулювати: без дотримання заходів інфекційного контролю договір із НСЗУ — під загрозою. Але й досі в багатьох закладах не розуміють, чого від них вимагають. Фахівців, обізнаних у цих питаннях, обмаль, зайвих коштів на додаткові клопоти немає (а їх потрібно чимало), «рідної» нормативки не розроблено, а ВООЗ зі своїми рекомендаціями далеко. Нещодавно МОЗ оприлюднило проєкт наказу «Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я та установах/закладах надання соціальних послуг/соціального захисту населення». Однак у будь-якому разі вся «чорнова» робота ляже на плечі самих закладів.
Як діяти від самого початку, чи сподіватися на чиюсь фінансову подушку і що допоможе швидше досягти фінішу?
Зміни на папері — добре, на практиці — краще
ВЗ Чи стане новий наказ у тому вигляді, у якому його пропонують, дорожньою картою для створення дієвої системи інфекційного контролю в Україні?
Андрій АЛЕКСАНДРІН, лікар-епідеміолог, Голова ГО «Інфекційний контроль в Україні», керівник Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидат медичних наук— Такий документ мав з’явитися давно. Тож сподіваюся, що наказ усе-таки приймуть, хоча існує потужне лобі проти. Основний плюс згаданого проєкту в тому, що він відображає понад 90% рекомендацій ВООЗ у сфері інфекційного контролю. Тож ми принаймні окреслимо вектор руху в напрямку цивілізованого світу.
З іншого боку, усі розуміють, що з прийняттям найкращих норм на папері нічого раптово не зміниться. Потрібні колосальні ресурси, які слід інвестувати в інфраструктуру закладів, навчання персоналу, а також додаткові кадри, які займатимуться цією справою (епідеміологи, спеціалісти з інфекційного контролю, інженери тощо). А їх у нас практично немає.
Чому заклади не чекали вказівок згори?
ВЗ Тоді чи осилимо ми рекомендації ВООЗ узагалі, чи це знову буде лише благим наміром?
— Проєкт нового наказу відображає 8 компонентів інфекційного контролю, рекомендованих ВООЗ. Звісно, всі й одразу реалізувати неможливо, тому потрібно чітко розділити, що впроваджувати в першу чергу для первинки, що для вторинки. А для третинного рівня без повного комплексу заходів усе-таки не обійтися. Але реалізувати їх можна поступово, згідно зі стратегічним планом. І головна відмінність: впровадження заходів інфекційного контролю в нашій країні розпочалося не згори донизу, не від національного рівня на регіональний, а навпаки. Бо перш ніж нагорі зібралися й розробили «дороговкази», на ринку склалася конкуренція між лікувальними закладами за пацієнтів. Логіка проста: маєш умови для досягнення кращих результатів (а ІК — одна з основних умов і здешевлення послуг, і підвищення їхньої якості) — прийде більше пацієнтів, можна розраховувати на додаткові пакети та договори і відповідно на більші кошти.
Дізнавайтеся більше: Чому українські лікарні небезпечні для лікарів і пацієнтів?
Вимагають те, чого юридично не існує?
ВЗ Не всі заклади нині в однакових умовах, тож і сил створити ефективну систему ІК може вистачити не у всіх.
— Так, абсолютно нерівні умови навіть у міської та сільської первинки. Бо якщо центр ПМСД у місті має налаштувати таку систему у 2-3 чи максимум 4 приміщеннях, то в сільській місцевості це може бути й 30 амбулаторій у районі й належать вони місцевим громадам. Тож охопити таке господарство набагато важче, виникають відповідні труднощі з виконанням вимоги НСЗУ.
Взагалі ж існує певний казус. НСЗУ наявність програми з інфекційного контролю називає одним із пріоритетів щодо підписання договорів, що, безперечно, є правильним і логічним рішенням, на цьому ми й наполягали багато років. Однак МОЗ не прийняло документів, які затверджували б саме поняття такої програми, її компоненти, регламентували б процес її створення тощо. Виходить, що сьогодні НСЗУ вимагає у закладів дотримання вимог, які ніким не затверджені! І в цьому полягає юридична колізія. Тож якщо проєкт наказу затвердять, це буде хорошим стартом для системних змін. І лікувальні заклади розумітимуть, на що їм звернути увагу.
Замість оцінки ризиків — нові покупки?
ВЗ Деякі керівники нарікають, що такі вимоги — новий головний біль для них і що держава знову самоусунулася від вирішення загальної проблеми.
— За всієї поваги до керівників, мушу сказати, що організація системи інфекційної безпеки, вирішення проблем внутрішньолікарняного інфікування не є завданням національного чи навіть регіонального рівня. Це відповідальність безпосередньо того лікувального закладу, що надає медичну допомогу. І доки вони цього не усвідомлять, доки кожен лікувальний заклад не набуде власного досвіду, зрушити глибу цих питань буде дуже складно. Бо навіть той наказ, на який ми всі очікуємо, не деталізує, як усе зробити на практиці. Але він дасть поштовх до того, щоб лікувальні заклади шукали чи готували власних спеціалістів з інфекційного контролю, госпітальних епідеміологів тощо.
Також згаданий наказ допоможе закладам тим, що упорядкує ринок засобів інфекційного контролю. Наразі на ньому багато фуфломіцинів — заклади купують різні циркулятори, рамки з дезінфектантами чи з ультрафіолетом, які не мають доказової ефективності, а потім пишаються, мовляв, ось який «просунутий» у нас інфекційний контроль — ніде такого немає! Тож недаремно немає, бо кому він потрібен?
В усьому світі інфекційний контроль починається не з якихось незрозумілих рамок на вході, а з оцінки ризиків і зважених управлінських рішень. А реалізується щоденною рутинною роботою всього колективу і навіть пацієнтів. У нас же його підміняють придбанням товарів.
Дізнавайтеся більше: Відокремлена від системи охорони здоров’я вертикаль не спрацює
П’ять кроків до мети — менеджеру на замітку
ВЗ Уявімо, що розуміння таки прийшло на всіх рівнях. Заклад хоче бути інфекційно безпечним, МОЗ надає всі необхідні документи. Чи дорого все це реалізувати?
— Інфекційний контроль — недешеве задоволення. Тому якщо хтось вважає, що сьогоднішнє бажання налагодити систему можна реалізувати вже завтра, він погарячкував. По-перше, де одразу взяти такі кошти? По-друге, на це потрібен час. ВООЗ недаремно прописує 5 кроків запровадження програм інфекційного контролю (готовність до дій, початкова оцінка, розробка плану, оцінка ефективності, довготермінова підтримка). Адже згадана програма — це не тільки відповідні документи, затверджені в лікувальному закладі, а й навчання колективу, і що дуже важливо — бюджет на реалізацію. Тож перед тим як починати говорити про програму ІК в закладі, потрібно заручитися двома гарантіями:
Перша — прихильність керівництва до такої ідеї, бо якщо керівник не зрозуміє, що це потрібно, програма загальмує вже на старті й навіть виділені ресурси витрачатимуться неефективно.
Друга — злагодженість командної роботи.
А щодо високої вартості, то передусім потрібно провести попередню оцінку системи згідно із чек-листом, який визначить її сильні та слабкі сторони (це один із компонентів запровадження програми інфекційної безпеки). Лише після цього напрацьовується програма як документ, розрахований на кілька років. У ньому покроково розписано, що буде в центрі уваги цьогоріч, чого досягнути наступного року тощо.
Незамінним рамковим документом є план з інфекційного контролю. Його укладають на рік, він містить чіткі індикатори очікуваних результатів і неодмінно вказує відповідальних за кожен пункт, бюджет на кожен захід та терміни виконання. Тобто цей документ допомагає менеджеру відстежувати реальну ситуацію.
Найважче — знайти професіоналів
ВЗ А щодо механізмів реалізації програми, вони загальновідомі?
— Після затвердження програми й плану настане час перейти до створення стандартів операційних процедур. Це документи, які покроково розписують, що необхідно робити під час кожної маніпуляції, щоб мінімізувати інфекційні ризики, пов’язані з наданням медичної допомоги.
Потім настає чи не найскладніший етап — навчання співробітників. Чому найскладніший? Бо мало викласти теорію навіть усьому колективу, навчання має назавжди змінити його поведінку. І не лише на роботі, а й у повсякденному житті. Це як пандемія змушує жити нас по-іншому. Тільки тоді зможемо системно змінити ситуацію і мінімізувати всі інфекційні ризики. Окрім зміни «колективної свідомості» потрібно знайти ще й спеціалістів у цих питаннях.
ВЗ І де взяти таких профі — навчити своїх чи запросити вже підготовлених експертів?
— Готових спеціалістів, на жаль, немає. Коли НСЗУ для підписання деяких пакетів із закладами третинної та вторинної ланок вимагала наявності госпітальних епідеміологів, у деяких керівників виникала істерика. Де їх узяти, коли вже кілька років епідеміологів у нас не випускають? Але на сьогодні головному лікарю ніхто не заважає ввести у штат закладу посаду спеціаліста з інфекційного контролю. Її може обіймати звичайна медсестра або лікар будь-якої спеціальності (після відповідної підготовки). Єдине, щоб ця людина була трішки психологом, трішки педагогом, адже одним з основних напрямків її діяльності буде спілкування із колегами (їх доведеться багато чому навчати, у чомусь переконувати, а для цього потрібен особливий підхід). Підготувати такого спеціаліста можна й за підтримки нашої команди NEGIC, яка допомагає оцінити програми ІК, навчає персонал.
За рекомендаціями ВООЗ, на 2000 ліжок повинен бути 1 спеціаліст з інфекційного контролю.
Як не пустити кошти на вітер?
ВЗ Можна обійтися тільки внутрішніми кадровими ресурсами?
— Ні, у такий спосіб систему ІК не забезпечити. Адже є ще й проблеми інженерії. На жаль, у нашій державі немає навіть проєктувальників, інженерів, архітекторів та компаній, які знають, як правильно монтувати вентиляційні системи для лікувальних закладів. Дуже мало спеціалістів, які можуть провести повірку лабораторного обладнання, котрим користуються практично всі заклади. Тож часто лікарні, наприклад, закуповують шафи біологічної безпеки 2-А класу, які коштують 20 тис. доларів, а вони не виконують своїх функцій, оскільки обладнання неправильно налаштували на старті. Тож медики як хворіли, так і хворіють, а дослідження матеріалів дають хибнопозитивні або хибнонегативні результати.
Хто і що конролюватиме — без змін?
ВЗ Можливо, аби всі ці питання вирішували не «на острівцях» окремих закладів, а централізовано, результати були б інші?
— Ми вже це проходили. І що? Систему інфекційного контролю в жодному разі не можна вибудовувати як окрему вертикаль. Вона має бути імплементована в загальну систему охорони здоров’я і в роботу кожного лікувального закладу. Тому я вважаю створення нової окремої вертикалі центрів контролю за захворюваннями неефективним «дублем» СЕС чи центрів громадського здоров’я. Вона так само не працюватиме. Краще звернути увагу на досвід інших країн, де згадана імплементація відбулася.
Вже є приклади ефективної роботи в цьому напрямку в деяких вітчизняних закладах охорони здоров’я (Одеса, Краматорськ, Львів, Вінниця, Київ, Дніпро, Харків). Там вибудовують внутрішньолікарняні системи ІК, завдяки чому здешевлюються медичні послуги, а їхня якість підвищується. А якщо зараз фахівці новоствореної служби контролю за захворюваністю знову ходитимуть по лікувальних закладах з перевірками, чекай нових «стовпів ганьби». Хоча всім зрозуміло, що програму інфекційного контролю не можна запровадити «під перевірку» чи навіть упродовж року після «догани». Якщо в лікувальному закладі є виважена програма, покроковий план і його дотримуються — це чудово, заклад треба похвалити, навіть якщо на фініш він розраховує прийти через 5 років. Те, чого не існувало десятиліттями, неможливо відновити з нуля водночас! Тож не має бути жодних санкцій для тих, хто рухається вперед.
Нещодавно наша команда повернулася з Одеси, де ми відвідали 6-ту дитячу міську поліклініку. Колектив впровадив більшість рекомендованих нами заходів ІК, накопичив власний досвід, яким уже ділиться з колегами інших КНП.
Заклад змінився невпізнанно, але не зупиняється на досягнутому — роботи ще багато, проте колектив заслуговує тільки похвали.
Чи вистачить духу подивитися правді в очі?
ВЗ У будь-якому разі хтось має проконтролювати заклад на предмет того, яка система інфекційного контролю там створена, чи є вона ефективною.
— Так, це компетенція «трикутника» МОЗ, НСЗУ і Центру контролю за захворюваннями. Але для цього потрібно, аби останній дотримувався інших принципів, ніж СЕС. І щоб оцінювали не кількісні, а якісні показники роботи закладів. Бо, наприклад, коли сьогодні співробітники НСЗУ приїздять із перевірками в лікарні, вони визначають наявність хімічних дезінфектантів, частоту їх поповнення, зміни тощо. Це те, чим раніше займалася СЕС. А насправді замість таких нісенітниць потрібно перевіряти якість виконуваних заходів ІК. Щоб і заклад розумів, де відстає, і НСЗУ та МОЗ отримали цілісну картину проблем у цій сфері.
Також у вартість кожної послуги має бути закладено обов’язковий відсоток чи суму компенсації за внутрішньолікарняне інфікування. Взагалі ми маємо стимулювати заклади до виявлення й оприлюднення випадків внутрішньолікарняних інфекцій і зруйнувати страх медичної спільноти перед таким моніторингом. А для цього слід скасувати покарання й задіяти відповідні стимули.
Дуже показовий у цьому плані приклад Грузії, де в рамках одного із проєктів медикам виплачували кошти за кожен виявлений випадок внутрішньолікарняного інфікування. Тож за пів року вони вийшли на пік цього показника, водночас це системно вплинуло на поведінку персоналу.
Тобто, щоб вирішити проблему, потрібно передусім її побачити в повному обсязі, чесно визнати й думати, як здолати. Тому кількість контролюючих органів тут ні до чого. Має змінитися менталітет як лікарів, так і чиновників.