Інсектна алергія та її ускладнення
В останні роки на фоні загального зростання захворювань алергічного генезу відмічають збільшення кількості алергічних реакцій на ужалення комахами — інсектна алергія, яка отримала назву від найменування класу Insecta (комахи) [1]. Інсектна алергія — алергічна реакція, що виникає внаслідок контакту з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси, вдихання частинок тіла комах, потрапляння до шлунково-кишкового тракту). Білки, які містяться в отруті комах, можуть викликати шкірну алергічну реакцію, яка характеризується почервонінням шкіри, набряком, свербежем. У ролі алергенів можуть виступати частинки тіл комах, їх метаболіти, слина та інші компоненти інсектного походження. За способом потрапляння алергенів в організм людини всі види комах умовно поділяють на дві великі групи:
- жалячі комахи: представники родини Apidae (бджоли, оси), Vespidae (шершні) та мурашки;
- нежалячі комахи: представники класу Insecta — Lepidoptera — метелики, Dyctioptera — таргани, Diptera — комари, мухи, Siphonaptera — блохи та ін.
Фахівці відзначають, що кількість летальних випадків в результаті укусів бджіл і ос перевищує кількість випадків смерті після укусів змій. Основою механізму алергії на ужалення є реагіновий тип. Сенсибілізація зумовлена наявністю в сироватці крові хворих специфічних до отрути імуноглобуліну (Ig)E-антитіл. Однак ці реакції можуть бути опосередковані й IgG-антитілами та належати до ІІІ типу імунологічних реакцій. Виділяють декілька шляхів сенсибілізації при контакті з комахами:
- парентеральний;
- разом з отрутою — при ужаленні перетинчастокрилими комахами;
- зі слиною (секретом слинних залоз) — при укусах кровососних комах;
- інгаляційним шляхом при вдиханні продуктів життєдіяльності або частин тіла комах;
- контактний — з отрутою під час ужалення (бджоли).
На сучасному етапі проблема інсектної алергії є вкрай актуальною, оскільки в останні роки відзначається значне підвищення частоти випадків прояву гіперчутливості у відповідь на контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності. Відомо, що інсектна алергія може проявлятися як локальна алергічна реакція, папульозна кропив’янка і системна алергічна реакція. Дані літератури також повідомляють, що укуси комах є ще однією з ключових причин розвитку анафілаксії. Так, статистичні дані США свідчать, що системна алергічна реакція у відповідь на укуси комах відзначалася у 0,5–3% населення [2]. У випадку інгаляційного шляху передачі розвивається респіраторна алергія.
Як правило, укуси комах не викликають у людей вираженого занепокоєння і не потребують лікування із застосуванням антибактеріальних препаратів, але в деяких випадках вони можуть становити серйозну медичну проблему, включно з можливістю перенесення інфекцій трансмісивним шляхом і розвитком тяжких алергічних реакцій. У випадках інфекційного зараження внаслідок контакту з комахами рекомендоване застосування антибіотиків. Так, приєднання вторинної інфекції необхідно підозрювати, коли клінічно у місці укусу відмічають сильний біль, затримку утворення еритеми і набряк або наявні системні ознаки інфекції. У 2020 р. Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (UK National Institute for Health and Care Excellence — NICE) опублікував клінічні рекомендації щодо призначення антибіотиків при укусах комах [3]. Основною метою документа є надання чітких рекомендацій щодо застосування антибактеріальних препаратів у дорослих, підлітків та дітей віком >72 год.
Рекомендації NICE
1.1. Лікування шкірних реакцій на укуси комах
Оцінка типу і тяжкості укусу комах
1.1.1. Майте на увазі:
- шкірна реакція, що проявилися через короткий час після укусів комахи, швидше за все, є інсектною алергією;
- більшість укусів комах не потребують призначення антибіотиків.
1.1.2. Рекомендовано оцінити тип і тяжкість укусу комахи:
- локальна запальна або алергічна реакція;
- ізольована мігруюча еритема (ознака Лайм-бореліозу);
- симптоми або ознаки приєднання інфекції;
- системна реакція.
1.1.3. Почервоніння шкіри та свербіж є звичайною реакцією на укус і можуть зберігатися <10 днів. Необхідно уникати розчухування ділянки укусу з метою зменшення вираженості запалення і ризику інфікування. Якщо місцеві симптоми швидко або значно погіршуються або з’являються ознаки погіршення загального стану, рекомендовано звернутися за медичною допомогою в будь-який час доби/день тижня.
1.1.4. При підозрі на укус кліща рекомендовано дотримуватися рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із хворобою Лайма.
Лікування локальної запальної реакції
1.1.5. Не рекомендовано призначення антибіотика особам, які не мають ознак приєднання вторинної інфекції.
1.1.6. Важливо враховувати, що в осіб з інсектною алергією доцільним буде розглянути призначення антигістамінних препаратів (особи віком >1 року), з метою зменшення вираженості симптомів алергії.
Лікування вторинної інфекції
1.1.7. Особам з укусом комах, які мають симптоми або ознаки приєднання інфекції, слід дотримуватися рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів з бешихою та целюлітом (табл. 1, 2) [4].
Таблиця 1. Антибіотикотерапія при лікуванні бешихи та целюліту у пацієнтів віком >18 років
| Рекомендації щодо антибіотикотерапії при приєднанні вторинної інфекції на фоні укусу комахи | ||
|---|---|---|
| Антибіотик | Дозування та тривалість | |
| Антибіотик першої лінії (перорально або в окремих випадках парентерально) | ||
| Флуклоксацилін | 500 мг – 1 г 4 рази на добу перорально протягом 5–7 днів | або 1–2 г 4 рази на добу парентерально |
| Альтернативні антибіотики першої лінії (при алергії на пеніцилін або неефективності/непереносимості флуклоксациліну) | ||
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу перорально протягом 5–7 днів | або 500 мг 2 рази на добу парентерально |
| Еритроміцин (у період вагітності) | 500 мг 4 рази на добу перорально протягом 5–7 днів | |
| Доксициклін | 200 мг у перший день, далі 100 мг 1 раз на добу перорально протягом 5–7 днів | |
| Антибіотик першої лінії при локалізації інфекції біля носа/очей | ||
| Коамоксиклав | 500/125 мг 3 рази на добу перорально протягом 7 днів | або 1,2 г 3 рази на добу парентерально |
| Альтернативні антибіотики першої лінії при локалізації інфекції біля носа/очей, алергії на пеніцилін або непереносимості коамоксиклаву | ||
| Кларитроміцин | 500 мг 2 рази на добу перорально протягом 7 днів | або 500 мг 2 рази на добу парентерально |
| з метронідазолом | 400 мг 3 рази на добу перорально протягом 7 днів | або 500 мг 3 рази на добу парентерально |
| Альтернативні антибіотики при тяжкій інфекції | ||
| Коамоксиклав | 500/125 мг 3 рази на добу перорально протягом 7 днів | або 1,2 г 3 рази на добу парентерально |
| Цефуроксим | 750 мг – 1,5 г 3–4 рази на добу парентерально | |
| Кліндаміцин | 150‑300 мг 4 рази на добу перорально (можна підвищити до 450 мг 4 рази на добу перорально) протягом 7 днів | або 600 мг – 2,7 г щоденно парентерально 2–4 рази на добу, при необхідності підвищуючи при небезпечній для життя інфекції до 4,8 г/добу (максимум на дозу 1,2 г) |
| Цефтріаксон (тільки для амбулаторної ланки медичної допомоги) | 2 г 1 раз на добу парентерально | |
| Антибіотики, які рекомендовано додати при підозрі/підтвердженій інфекції MRSA (комбінована антибактеріальна терапія) | ||
| Ванкоміцин | 15–20 мг/кг 2–3 рази на добу парентерально (максимальна доза 2 г/добу), скориговано відповідно до концентрації ванкоміцину в сироватці крові | |
| Тейкопланін | Спочатку 6 мг/кг маси тіла кожні 12 год протягом 3 днів, далі 6 мг/кг маси тіла 1 раз на добу парентерально | |
| Лінезолід (при протипоказаннях до застосування ванкоміцину та тейкопланіну) | 600 мг 2 рази на добу перорально | або 600 мг 2 рази на добу парентерально |
Таблиця 2. Антибіотикотерапія при лікуванні бешихи та целюліту у пацієнтів віком <18 років
| Рекомендації щодо антибіотикотерапії при приєднанні вторинної інфекції на фоні укусу комахи | |||
|---|---|---|---|
| Антибіотик | Дозування та тривалість | ||
| Діти віком <1 міс | |||
| Вибір антибіотика на основі порад фахівця | |||
| Діти віком >1 міс | |||
| Антибіотик першої лінії (перорально або в окремих випадках парентерально) | |||
| Флуклоксацилін | Від 1 міс до 1 року: 62,5–125 мг 4 рази на добу перорально протягом 5–7 днів
2–9 років: 125–250 мг 4 рази на добу перорально протягом 5–7 днів 10–17 років: 250–500 мг 4 рази на добу перорально протягом 5–7 днів |
або від 1 міс до 17 років: 12,5–25 мг/кг маси тіла 4 рази на добу парентерально (максимальна доза 1 г 4 рази на добу) | |
| Альтернативні антибіотики першої лінії (при алергії на пеніцилін або неефективності/непереносимості флуклоксациліну) | |||
| Коамоксиклав (відсутня алергія на пеніцилін) | 1–11 міс: 0,25 мл/кг маси тіла суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти)
1–5 років: 0,25 мл/кг маси тіла або 5 мл суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 6–11 років: 0,15 мл/кг маси тіла або 5 мл суспензії 250/62 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 12–17 років: 250/125 мг або 500/125 мг 3 рази на добу перорально протягом 5–7 днів |
або
1–2 міс: 30 мг/кг маси тіла 2 рази на добу парентерально Від 3 міс до 17 років: 30 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимальна доза 1,2 г тричі на добу) |
|
| Кларитроміцин | Від 1 міс до 11 років:
12–17 років: 250–500 мг 2 рази на добу перорально протягом 5–7 днів |
або
від 1 міс до 11 років: 7,5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу парентерально (максимальна доза 500 мг на дозу) 12–17 років: 500 мг 2 рази на добу парентерально |
|
| Еритроміцин (у період вагітності) | 8–17 років: 250–500 мг 2 рази на добу перорально протягом 5–7 днів | ||
| Антибіотик першої лінії при локалізації інфекції біля носа/очей | |||
| Коамоксиклав | 1–11 міс: 0,25 мл/кг маси тіла суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти)
1–5 років: 0,25 мл/кг маси тіла або 5 мл суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 6–11 років: 0,15 мл/кг або 5 мл суспензії 250/62 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 12–17 років: по 250/125 мг або 500/125 мг 3 рази на добу перорально протягом 7 днів |
або
1–2 міс: 30 мг/кг маси тіла 2 рази на добу парентерально Від 3 міс до 17 років: 30 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимальна доза 1,2 г тричі на добу) |
|
| Альтернативні антибіотики першої лінії при локалізації інфекції біля носа/очей, алергії на пеніцилін або непереносимості коамоксиклаву | |||
| Кларитроміцин | Від 1 міс до 11 років:
12–17 років: 250–500 мг 2 рази на добу перорально протягом 7 днів |
або
від 1 міс до 11 років: 7,5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу парентерально (максимум 500 мг на дозу) 12–17 років: 500 мг 2 рази на добу парентерально |
|
| з метронідазолом (при підозрі на анаеробну інфекцію) | 1 міс: 7,5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу перорально протягом 7 днів;
від 2 міс до 11 років: 7,5 мг/кг маси тіла 3 на добу перорально (максимум на дозу 400 мг) протягом 7 днів; 12–17 років: по 400 мг 3 на добу протягом 7 днів |
або
1 міс: навантажувальна доза 15 мг/кг маси тіла, далі (через 8 год) 7,5 мг/кг 3 рази на добу парентерально Від 2 міс до 17 років: 7,5 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимум на дозу 500 мг) |
|
| Альтернативні антибіотики при тяжкій інфекції | |||
| Коамоксиклав | 1–11 міс: 0,25 мл/кг маси тіла суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти)
1–5 років: 0,25 мл/кг маси тіла або 5 мл суспензії 125/31 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 6–11 років: 0,15 мл/кг маси тіла або 5 мл суспензії 250/62 3 рази на добу перорально протягом 7 днів (при тяжкій інфекції дозу можна подвоїти) 12–17 років: по 250/125 мг або 500/125 мг 3 рази на добу перорально протягом 7 днів |
або
1–2 міс: 30 мг/кг маси тіла 2 рази на добу парентерально Від 3 міс до 17 років: 30 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимальна доза 1,2 г 3 рази на добу) |
|
| Цефуроксим | Від 1 міс до 17 років: 20 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимум 750 мг на дозу), можна підвищити до 50–60 мг/кг маси тіла 3–4 рази на добу парентерально (максимум 1,5 г на дозу) | ||
| Кліндаміцин | Від 1 міс до 17 років: 3–6 мг/кг маси тіла 4 рази на добу перорально (максимум на дозу 450 мг) протягом 7 днів | або від 1 міс до 17 років: 3,75–6,25 мг/кг маси тіла 4 рази на добу парентерально, при небезпечній для життя інфекції можна підвищити дозу до 10 мг/кг маси тіла 4 рази на добу парентерально (максимум на дозу 1,2 г). Загальну добову дозу можна також розділити на 3 прийоми (максимум на дозу 1,2 г) | |
| Антибіотики, які рекомендовано додати при підозрі/підтвердженій інфекції MRSA (комбінована антибактеріальна терапія) | |||
| Ванкоміцин | Від 1 міс до 11 років: 10–15 мг/кг маси тіла 4 рази на добу парентерально з урахуванням концентрації ванкоміцину в сироватці крові
12–17 років: 15–20 мг/кг маси тіла 2–3 рази на добу парентерально (максимум 2 г на дозу) з урахуванням концентрації ванкоміцину в сироватці крові |
||
| Тейкопланін | 1 міс: спочатку 16 мг/кг маси тіла за одну дозу, далі (через 24 год) 8 мг/кг маси тіла 1 раз на добу парентерально
Від 2 міс до 11 років: спочатку 10 мг/кг маси тіла кожні 12 год протягом 3 діб, далі 6–10 мг/кг маси тіла 1 раз на добу парентерально 12–17 років: спочатку 6 мг/кг маси тіла кожні 12 год протягом 3 діб, далі 6 мг/кг маси тіла 1 раз на добу парентерально |
||
| Лінезолід (при протипоказаннях до застосування ванкоміцину та тейкопланіну) | Від 1 міс до 11 років: 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу перорально (максимум 600 мг на дозу)
12–17 років: 600 мг 2 рази на добу перорально |
або
від 1 міс до 11 років: 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу парентерально (максимум 600 мг на дозу) 12–17 років: 600 мг 2 рази на добу парентерально |
|
Переоцінка
1.1.8. Рекомендовано повторно оцінити тип та тяжкість укусу, якщо:
- симптоми або ознаки свідчать про приєднання вторинної інфекції;
- наявне швидке або значне погіршення загального самопочуття пацієнта;
- наявний сильні біль або рана, яка непропорційна укусу, що може вказувати на приєднання бактеріальної інфекції.
1.1.9. При проведенні повторної оцінки рекомендовано виключити інші ймовірні діагнози, включно з хворобою Лайма.
Направлення на консультацію до фахівця
1.1.10. Рекомендовано направити пацієнта з укусом комахи на консультацію до фахівця у разі наявності симптомів або ознак приєднання вторинної інфекції або симптомів більш серйозного захворювання/стану (наприклад при підозрі на системну алергічну реакцію).
1.1.11. Направити пацієнта з укусом комахи на консультацію до фахівця рекомендовано, якщо:
- у пацієнта наявне значне погіршення загального самопочуття;
- у пацієнта наявні імунодефіцит і симптоми/ознаки приєднання вторинної інфекції;
- в анамнезі пацієнт мав системну реакцію на той самий тип укусу комахи;
- при такій локалізації укусу — рот, горло або очі;
- укус незвичайною/екзотичною комахою.
Список використаної літератури:
- 1. Зайков С.В., Куляс С.М. (2008) Стан проблеми алергії до перетинчастокрилих комах в Україні. НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ». Аллергология и пульмонология (246).
- 2. Shahzad M. (2018) Anaphylaxis. Medscape, May 16.
- 3. NICE (2020) Insect bites and stings: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG182], Sept. 22.
- 4. NICE (2019) Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG141], Sept. 27.