EULAR 2021 р.: гайдлайн щодо внутрішньосуглобової терапії у пацієнтів з периферичними артропатіями

Остеоартрит (ОА) — найпоширеніше захворювання суглобів, що характеризується клітинним стресом і деградацією екстрацелюлярного матриксу, які виникають при макро- та мікро­пошкодженнях, активують патологічні адаптивні відновлювальні відповіді, включаючи прозапальні шляхи імунної системи [1]. Зміни, що відбуваються спочатку на молекулярному рівні, поступово призводять до анатомічних і фізіологічних порушень, включно з деградацією хряща, кістковим ремоделюванням, утворенням остеофітів і розвитком запалення. В основі ОА лежить ураження всіх компонентів суглоба, в першу чергу хряща, а також субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв’язок, капсули, навколосуглобових м’язів, що призводить до розвит­ку больового синдрому, зниження функціональної активності й якості життя пацієнта. У зв’язку з таким патогенезом ОА на сучасному етапі розглядається як органне ураження, захворювання всього суглоба, при якому в процес втягуються хрящ, субхондральна кістка, синовіальна оболонка, зв’язки, капсула та м’язи. Найбільш часто уражуються навантажувальні суглоби (колінні, тазостегнові і суглоби кистей) [2].

ОА є одним з найбільш поширених захворювань, частота якого відрізняється залежно від досліджуваної популяції і застосовуваного епідеміологічного методу. Відповідно до даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ОА відмічають у понад 300 млн осіб в 195 країнах світу [3]. Поширеність ОА зростає зі збільшенням віку хворих, причому вона вища в осіб жіночої статі.

Фактори ризику ОА:

• вік;
• ожиріння;
• травма;
• інфекційні захворювання;
• акромегалія;
• попередній запальний артрит;
• спадкові метаболічні причини (алкаптонурія, гемохроматоз, хвороба Вільсона);
• гемоглобінопатія (серповидноклітинна анемія, таласемія);
• розлади, що призводять до розвитку суглоба Шарко (сирингомієлія, tabes dorsalis);
• захворювання опорно-рухового апарату (хвороба Педжета, аваскулярний некроз);
• хірургічні втручання в анамнезі (меніскектомія);
• цукровий діабет (ЦД);
• вроджений вивих стегна, зміщення епіфіза головки стегнової кістки [4].

Ожиріння є одним з найбільш серйозних факторів ризику розвитку і прогресування ОА, в першу чергу первинного ОА колінних суглобів, при якому виявлено чітку асоціацію між індексом маси тіла (ІМТ) і ризиком ОА. Дані літератури свідчать, що роль ожиріння як фактора ризику ОА та інших хронічних станів набагато ширша, ніж просто вплив підвищеного ІМТ. Ефект збільшеного навантаження на суглобовий хрящ в осіб з надмірною масою тіла може пояснити зростання ризику ОА колінних суглобів. Однак той факт, що ОА часто розвивається в суглобах, що не мають відношення до прямого впливу підвищеної маси тіла, змушує припустити, що існують й інші механізми, здатні змінити метаболізм хрящової і кісткової тканини і призвести до розвит­ку захворювання. Так, результати нещодавнього мексиканського дослідження I.J. Wallace та співавторів (2019) продемонстрували, що крім ожиріння, важливим фактором розвитку ОА є пропорції тіла. Дослідники оцінювали популяції осіб мексиканської етнічної групи з нормальною масою тіла та окружністю талії, які мають відмінне від європейців співвідношення нижня кінцівка/тулуб. Результати цього дослідження продемонстрували, що навіть з нормальною масою тіла у осіб мексиканського походження відмічають ОА, що, ймовірно, асоціюється з їх співвідношенням нижня кінцівка/тулуб [5].

Сучасні дані свідчать, що ОА є однією з ключових причин непрацездатності та інвалідизації населення, що призводить до значного економічного тягаря на систему охорони здоров’я та соціального захисту. Хоча ОА прогресує відповідно до старіння пацієнта, існують різні механізми його розвитку та, можливо, різний патогенез ОА. Результати великого популяційного когортного дослідження (n=1163) продемонстрували, що пацієнти з ОА кульшових суглобів мають більш високий ризик смертності порівняно з популяцією в цілому. Автори виділили основні предиктори смертності у даних пацієнтів: чоловіча стать (1,59; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,30–1,96), ЦД (1,95; 95% ДІ 1,31–2,90), серцево-судинні захворювання (1,38; 95% ДІ 1,12–1,71), наявність онкологічної патології (2,28; 95% ДІ 1,50–3,47), про які повідомлялося на вихідному рівні, і виражене порушення функції суглобів, що перешкоджає нормальному функціонуванню (1,48; 95% ДІ 1,17–1,86). Причому при більш вираженій функціональній недостатності ризик смертності був вищим (р<0,001) [6].

Наявність хронічного больового синдрому та функціональної недостатності є найбільш частими причинами звернення пацієнтів за медичною допомогою. Неадекватний контроль болю значно знижує якість життя хворих, повсякденну активність та пересування, призводить до розвитку депресії. Крім того, больовий синдром також може призводити до ускладнень, асоційованих із погіршенням фізичного стану пацієнта, включно з поліпрагмазією, ризиком нещасного випадку і порушень з боку когнітивних функцій, що в результаті призводить до збільшення тягаря щодо догляду як для членів родини, так і для системи охорони здоров’я в цілому. Результати проспективного міжнаціо­нального дослідження SORT (2014), в якому оцінювали неадекватний контроль хронічного больового синдрому та обмеження/втрату працездатності у пацієнтів з ОА, продемонстрували, що неадекватний контроль болю є поширеним явищем і становить >54% [7]. З огляду на зростання поширеності ОА, необхідний більш активний мультимодальний підхід до менеджменту пацієнтів з урахуванням їх індивідуальних особливостей і потреб. Основними цілями терапії при ОА є:

• зменшення вираженості больового синдрому;
• збереження або поліпшення функції суглобів;
• запобігання збільшенню вираженості функціональної недостатності;
• поліпшення якості життя, пов’язаного зі здоров’ям;
• зменшення/запобігання структурному прогресуванню хвороби [8].

За останній роки провідні міжнародні медичні спільноти, зокрема Міжнародне товариство з вивчення остеоартриту (Osteoarthritis Research Society International — OARSI), Європейське товариство з клінічних і економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту і м’язово-скелетних захворювань (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO), Американська колегія ревматології (American College of Rheumatology — ACR), Європейський альянс асоціацій ревматологів (European League Against Rheumatism — EULAR) пропонують оновлені рекомендації з менеджменту хворих на ОА. Комплексний план лікування для конкретного пацієнта повинен бути персоніфікований, включати освітні, поведінкові, психосоціальні та фізичні втручання, а також застосування локальних, пероральних і внутрішньосуглобових препаратів [9–11]. У 2021 р. EULAR опубліковано оновлений гайдлайн щодо внутрішньосуглобової терапії у дорослих пацієнтів з периферичними артропатіями [12].

Рекомендації EULAR

Внутрішньосуглобова терапія (ВСТ) — сучасний та ефективний метод лікування, який широко використовується різними медичними фахівцями у всьому світі. ВСТ використовують для лікування артропатій, зокрема ОА та запального артриту, особливо на ранніх стадіях. Основні ін’єкційні препарати, показані для ВСТ, представлені глюкокортикостероїдами (ГКС), місцевими анестетиками, гіалуроновою кислотою (ГК), радіофармацевтичними препаратами, а також реінфузією аутокрові (PRP-терапія або ін’єкції плазми, збагаченої тромбоцитами) [13–14]. Незважаючи на ефективність та безпеку цих препаратів, підтверджені даними численних досліджень, на результат ВСТ впливають тяжкість та локалізація ОА, метод проведення процедури та пост­процедурний догляд.

Способи використання та введення ВСТ у пацієнтів з артропатіями можуть мати значні відмінності, включно з методом введення та показаннями. На сучасному етапі відсутні міжнародні та міждисциплінарні рекомендації щодо ВСТ. З метою усунення цієї прогалини EULAR створено робочу групу для розробки та впровадження рекомендацій, які допоможуть медичним працівникам використовувати ВСТ у своїй щоденній рутинній практиці. Ключовою метою даного гайдлайну є надання клінічних рекомендацій, які були б корисними та допомогли медичним фахівцям призначати ВСТ пацієнтам з периферичними артропатіями.

Рекомендації EULAR

Загальні принципи

• ВСТ є рекомендованим методом, який широко використовується медичними фахівцями при лікуванні захворювань суглобів. У таблиці наведені попередні рекомендації EULAR, в яких згадується про ВСТ.

Таблиця. Попередні рекомендації EULAR щодо ВСТ

• Ключовою метою ВСТ є покращення перебігу захворювання та результатів лікування.
• Контекстуальні фактори є важливими та чинять вплив на результати ВСТ.
• ВСТ рекомендовано пропонувати пацієнтам у рамках інформування про можливі методи терапії.
• ВСТ можуть проводити медичні фахівці різних спеціальностей (ортопеди-травматологи, лікарі загальної практики, ревматологи та ін.).

Основні рекомендації

• Пацієнт повинен бути повністю поінформований про процедуру та ймовірні переваги/ризики; інформована згода пацієнта повинна бути отримана та задокументована відповідно до локальних протоколів.
• Оптимальні умови для проведення ВСТ включають наступне: чиста освітлена кімната, відповідне положення пацієнта (в ідеалі на дивані/оглядовому столі), дотримання усіх правил асептики і стерильності.
• Для покращення результатів, процедура може бути проведена під контролем візуалізаційних досліджень (ультразвукова діагностика — УЗД).

Коментар. Результати попередніх досліджень свідчать, що проведення ВСТ під контролем УЗД покращує точність процедури. Так, дані літератури показали, що проведення ВСТ з анатомічними орієнтирами (сліпі ін’єкції) має певні труднощі для фахівця, оскільки кожен суглоб має різні шляхи введення та анатомічні орієнтири. І хоча на сучасному етапі відсутній рекомендований підхід до способу введення, винятком є колінний суглоб. Результати систематичних оглядів повідомляють, що верхньобоковий варіант внутрішньосуглобової ін’єкції в колінний суглоб є більш поширеним та призводив до найвищого показника точності 91% (95% ДІ 84–99%) у пацієнтів з периферичними артропатіями. Окрім того, аспірація синовіальної рідини з суглоба допомагає переконатися, що голка знаходиться в суглобі.

• Під час проведення ВСТ вагітним рекомендовано враховувати безпеку препарату для матері та дитини.

Коментар. ВСТ вагітним зазвичай рекомендовано при лікуванні місцевого артриту. У такому випадку доцільним є проведення оцінки користь/ризик щодо впливу препарату на стан здоров’я жінки та плода, особливо при застосуванні системних препаратів. Більшість сполук є безпечними і їх можна використовувати у рутинній практиці, винятком є радіофармацевтичні препарати.

• При проведенні ВСТ завжди слід дотримуватися правил асептики і стерильності.

Коментар. Статистичні дані свідчать, що ризик септичного артриту після ВСТ дуже низький. Однак хоча історично оцінка ризику септичного артриту після внутрішньосуглобового введення ГКС коливалася від 0,005 до 0,0002%, результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що поточний ризик може бути вищим (0,035%, 3 на 7900 процедур) [15]. Робоча група не знайшла досліджень, які б порівнювали ефективність різних асептичних методів під час ВСТ, а також подальший ризик інфікування. Застосування одноразових рукавичок, обробка спиртовмісним антисептиком, дезінфікуючим розчином йоду або хлоргексидином та зміна голок між введенням препарату в суглоб опосередковано вважається їх перевагою.

• Пацієнтам рекомендовано запропонувати локальну анестезію.

Коментар. Основними причинами застосування локальної анестезії під час проведення ВСТ є зменшення дискомфорту під час процедури та зменшення вираженості болю.

• Хворих на ЦД, особливо з субоптимальним контролем, слід інформувати про ризик транзиторної підвищеної глікемії після ін’єкції ГКС та потреби в моніторуванні рівня глюкози, особливо у період з 1–3-го дня.

Коментар. Дані літератури повідомляють, що внутрішньосуглобові ін’єкції ГКС можуть спровокувати транзиторну гіперглікемію, що має певні ризики для хворих на ЦД. Результати нещодавнього систематичного огляду, в який включено 76 пацієнтів, продемонстрував, що внутрішньосуглобове введення ГКС асоціюється з гіперглікемією протягом 1–3 днів після ін’єкції, хоча жодних серйозних побічних ефектів, таких як кетоацидоз, не виявлено [16].

• ВСТ не протипоказана пацієнтам з порушенням гемостазу або особам, які отримують терапію антитромботичними препаратами (при відсутності високого ризику кровотечі).

Коментар. Результати попередніх досліджень за участю 1428 пацієнтів (1425 з гемофілією та 3 — з хворобою Віл­лебранда) продемонстрували, що із загальної кількості внутрішньосуглобових ін’єкцій (10 000 тис.) виявили лише 2 гемартрози та 3 кровотечі з м’яких тканин. Відповідно, ВСТ не асоціюється з високим ризиком кровотеч у пацієнтів з гематологічними захворюваннями.

• ВСТ рекомендовано проводити принаймні за 3 міс до/після проведення тотального ендопротезування (ТЕП) суглобів.

Коментар. Робоча група визначила 6 систематичних оглядів, в яких оцінювали ризики ВСТ до/після ТЕП суглобів. Отримані докази не були переконливими щодо підвищення ризику інфікування після ін’єкції ГКС в кульшовий суглоб після ТЕП. Три ретроспективних дослідження оцінювали, чи існує безпечний проміжок часу між введенням ГКС та ТЕП. Результати цих досліджень визначили, що частота інфекційних ускладнень відзначалася частіше у групі пацієнтів, яким ін’єкції проводилися за 0–3 міс до ТЕП кульшового/колінного суглоба, порівняно з групою, де ін’єкція проводилася після 3 міс; однак різниця не була значною (0,5–1,0% з фоновим ризиком 1,04–2,5%).

Іншим важливим моментом при менеджменті пацієнтів цієї групи є питання безпеки введення ГКС у протезований суглоб. Результати ретроспективного огляду, який мав на меті оцінити ризик розвит­ку гострих інфекційних ускладнень у пацієнтів після ТЕП колінного суглоба, продемонстрував, що ризик інфікування становить 0,6%.

• Необхідність повторних ВСТ слід обговорювати разом з пацієнтом та враховувати переваги попередніх ін’єкцій та інші індивідуальні фактори (наприклад можливі варіанти лікування, призначені лікарські засоби та супутні захворювання).

Коментар. На сучасному етапі відсутні дослідження, які б оцінювали довгострокові ефекти від повторних внутрішньосуглобових ін’єкцій. Для більшості показань ВСТ відсутні обґрунтовані чіткі рекомендації щодо відповідної кількості ін’єкцій з точки зору користь/ризик. Загальноприйняте правило ВСТ полягає у тому, що не рекомендовано вводити більш ніж 3–4 ін’єкції в один суглоб протягом одного року.

• Рекомендовано уникати надмірного навантаження на суглоб після внутрішньосуглобових ін’єкцій протягом 24 год; проте повна іммобілізація не рекомендована.

Коментар. Більшість практикуючих фахівців рекомендують уникати надмірного навантаження на суглоб після внутрішньосуглобових ін’єкцій протягом 24 год. Результати попередніх досліджень продемонстрували, що 24–48-годинна іммобілізація після ін’єкції не дає жодної користі порівняно з нормальною активністю після ВСТ, навіть при введенні радіоізотопів.

Висновок

EULAR надано перші доказові рекомендації щодо застосування ВСТ у пацієнтів із периферичними артропатіями. Робоча група встановила 5 загальних принципів та 11 клінічних рекомендацій стосовно інформування пацієнта, порядку, підготовки та проведення внутрішньосуглобових ін’єкцій.

Незважаючи на той факт, що ВСТ широко використовується у клінічній практиці вже протягом 70 років, багато аспектів, асоційованих з внутрішньосуглобовими ін’єкціями, потребують вирішення для підвищення якості медичної допомоги, включно з оцінкою безпеки та ефективності, а також необхідності конт­ролю проведення процедури за допомогою візуалізаційних методів дослідження.

Список використаної літератури:

• 1. Sharon L., Kolasinski S.L., Neogi T. et al. (2020) 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthrit. Care Res., 72(2): 149–162.
• 2. Allen K.D., Golightly Y.M. (2015) Epidemiology of osteoarthritis: state of the evidence. Curr. Opin. Rheumatol., 27(3): 276–283.
• 3. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence (2018) Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet; 392(10159): 1789–1858. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32279-74.
• 4. Lozada C.J., Culpepper S.J. (2019) Osteoarthritis. Medscape, Aug. 3.
• 5. Wallace I.J., Felson D.T., Worthington S. et al. (2019) Knee osteoarthritis risk in non-industrial societies undergoing an energy balance transition: evidence from the indigenous Tarahumara of MexicoAnnals of the Rheumatic Diseases; 78: 1693–1698.
• 6. Nüesch E., Dieppe P., Reichenbach S. et al. (2011) All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ; 342: d1165. DOI: 10.1136/bmj.d1165.
• 7. Conaghan P.G., Peloso P.M., Everett S.V. et al. (2014) Inadequate pain relief and large functional loss among patients with knee osteoarthritis: evidence from a prospective multina tional longitudinal study of osteoarthritis real world therapies. Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu332.
• 8. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. (2019) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage; 27 (11): 1578–1589. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
• 9. Bruyère O., Honvo G., Veronese N. et al. (2019) An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum..; pii: S0049–0172 (19): 30043–30045. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
• 10. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. et al. (2020) 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res. (Hoboken); 72(2): 149–162. doi: 10.1002/acr.24131.
• 11. Kloppenburg M., Kroon Féline P. B., Blanco J. et al. (2019) 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases; 78: 16–24. 10.1136/annrheumdis-2018-213826.
• 12. Uson J., Rodriguez-García S.C., Castellanos-Moreira R. et al. (2021) EULAR recommendations for intra-articular therapiesAnnals of the Rheumatic Diseases; 80: 1299–1305.
• 13. Ornetti P., Nourissat G., Berenbaum F. et al. (2016) Does platelet-rich plasma have a role in the treatment of osteoarthritis? Joint Bone Spine; 83: 31–6. doi:10.1016/j.jbspin.2015.05.002.
• 14. Maricar N., Parkes M.J., Callaghan M.J. et al. (2013) Where and how to inject the knee—a systematic review. Semin. Arthritis Rheum.; 43: 195–203. doi:10.1016/j.semarthrit.2013.04.010.
• 15. Geirsson A.J., Statkevicius S., Víkingsson A. (2008) Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann. Rheum. Dis.; 67: 638–43. doi:10.1136/ard.2007.077131.
• 16. Choudhry M.N., Malik R.A., Charalambous C.P. (2016) Blood glucose levels following intra-articular steroid injections in patients with diabetes: a systematic review. JBJS Rev.; 4: 01874474. doi:10.2106/JBJS.RVW.O.00029.