Клінічна актуальність ішемічного інсульту пов’язана з високим рівнем смертності та захворюваності внаслідок високої частоти повторних ішемічних подій та підвищеним ризиком виникнення симптоматичної кровотечі. Зниження ризику раннього рецидиву без підвищення частоти геморагічних ускладнень є провідною метою при виборі антикоагулянтної терапії. Найбільш поширеними препаратами, які застосовують для амбулаторної профілактики тромбоемболізму, залишаються препарати з групи пероральних антикоагулянтів прямої дії (ПАПД) та варфарин. Відповідно до узагальнених клінічних настанов з метою запобігання ускладненням перед інвазивною процедурою або при госпіталізації поліморбідного пацієнта рекомендовані тимчасове припинення застосування ПАПД або варфарину та зміна пероральних форм антикоагулянтів на парентеральні, найбільш поширеними з яких залишаються низькомолекулярні гепарини (НМГ) («bridging therapy»). Однак підвищення ризику геморагічних ускладнень та висока частота ранніх ішемічних подій свідчать про суперечливість беззаперечної користі від стратегії зміни антикоагулянтів [1]. Група дослідників з Медичного центру Лангоне Нью-Йоркського університету дослідила проблематику зміни антикоагулянтної терапії у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. За мету дослідження обрано порівняння частоти повторних ішемічних подій та відкладених симптоматичних кровотеч при зміні режиму антикоагулянтної терапії у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. Додатково порівнювали ризики виникнення масованої кровотечі та частоту раннього повторного інсульту за умови застосування ПАПД та варфарину [2]. Результати дослідження опубліковані в журналі Американської асоціації серця «Інсульт» (Stroke).
Результати
Загалом у дослідження включили 1289 пацієнтів, які відповідали критеріям переходу на парентеральне застосування НМГ, та 1251 пацієнтів, які відповідали критеріям переходу з варфарину на застосування ПАПД. Ризики оцінювали за моделлю регресії Кокса. Первинними кінцевими точками дослідження обрали частоту повторних ішемічних подій та частоту відкладених геморагічних ускладнень впродовж 90 днів, або гострий ішемічний інсульт. Геморагічні ускладнення виявляли шляхом проведення комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії. Аналіз отриманих результатів свідчить про наступне.
Зміни антикоагулянтної стратегії асоційовані з підвищеним ризиком відкладеного симптоматичного внутрішньомозкового крововиливу (відношення ризиків (HR) = 2,74; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,01–7,42, р=0,001). Розрахункові показники відношення ризиків свідчать, що зміна антикоагулянтної терапії асоційована зі зростанням ризику виникнення відкладених геморагічних ускладнень в 3 рази порівняно з продовженням амбулаторної фармакологічної тромбопрофілактики (кориговане відношення ризиків (aHR) = 2,74; 95% ДІ 1,01–7,42, р=0,047). При цьому частота повторних ішемічних подій залишалася незмінною (HR=1,23; 95% ДІ 0,63–2,4).
Аналіз безпеки переходу з ПАПД на варфарин та навпаки свідчить, що продовження застосування ПАПД асоційоване з можливістю безподійної виживаності впродовж 90 днів. Тоді як при переході на варфарин ризик виникнення повторних ішемічних подій за той же період часу був вдвічі вищим — відповідно 5,3 проти 10%, р=0,003 (аHR=0,51; 95% ДІ 0,29–0,87, р=0,015). Частота відкладених симптоматичних кровотеч не відрізнялася між підгрупою ПАПД та підгрупою варфарину — відповідно 1,2 проти 2%, р=0,303. І хоча не виявлено впливу ПАПД на частоту внутрішньомозкового крововиливу (аHR=0,57, 95% ДІ 0,22–1,48, р=0,246), застосування ПАПД порівняно з лікуванням варфарином було пов’язано з нижчим ризиком повторних ішемічних подій (HR=0,5; 95% ДІ 0,29–0,87, р=0,014).
На рисунку схематично зображено криву Каплана — Мейєра частоти повторних ішемічних подій впродовж 90 днів за умови зміни антикоагулянтної терапії.
Висновки
Таким чином, дослідники дійшли висновку щодо більшої користі продовження застосування ПАПД порівняно із заміною на парентеральну антикоагулянтну терапію НМГ у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом завдяки підвищенню ймовірності безподійної виживаності впродовж наступних 3 міс. Однак через обмеження щодо клінічних характеристик пацієнтів до результатів дослідження необхідний зважений підхід на основі індивідуальних терапевтичних підходів та із врахуванням