Інсульт залишається провідним чинником підвищення рівня інвалідизації та смертності у всьому світі [5]. На особливу увагу лікарів всіх спеціалізацій заслуговують пацієнти з транзиторною ішемічною атакою (ТІА), при якій частота виникнення ішемічного інсульту в перший тиждень становить 9,3%, а в перші 3 міс – 16,1% [2]. Високий ризик ускладнення ТІА ішемічним інсультом спричинив пошук ефективної фармакологічної профілактики. Зокрема, у пацієнтів з ТІА або ішемічним інсультом в анамнезі поширене застосування препаратів з антитромботичною дією (антиагрегантів). Спираючись на результати двох незалежних масштабних рандомізованих досліджень CHANCE (клопідогрель у пацієнтів з високим ризиком нефатального інсульту) та POINT (комбінація ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю у пацієнтів з ТІА), провідні фахівці з Американської асоціації серця та Американської асоціації інсультів рекомендують короткочасне застосування подвійної антиагрегантної терапії впродовж 21 дня [1, 3]. Нещодавно отримані результати ще одного масштабного дослідження ефективності застосування тікагрелору у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою та окремо, які свідчать про ефективність застосування комбінованої терапії тікагрелором у пацієнтів з групи високого ризику виникнення ішемічного інсульту. Однак залишаються невизначеними частота побічних ефектів та безпека застосування подвійної та монотерапії антиагрегантами. Поточне дослідження групи дослідників з Університету м. Мічиган (США) на чолі з Фернандо Тестай (F. Testai) мало на меті встановити ефективність та безпеку застосування антиагрегантів у пацієнтів з групи високого ризику виникнення нефатального ішемічного інсульту [4]. Результати опубліковані в журналі Американської медичної асоціації «Кровообіг» (Circulation, JAMA).
Методи та результати
У дослідження включено 27 358 пацієнтів з ТІА або ішемічним інсультом, які отримували подвійну терапію ацетилсаліциловою кислотою та клопідогрелем або монотерапію клопідогрелем, подвійну терапію ацетилсаліциловою кислотою та тікагрелором або монотерапію тікагрелором. Первинними кінцевими точками визначили частоту рецидивів інсульту, частоту ТІА, гострої серцевої недостатності та рівень смертності від будь-якої причини.
- У цілому комбіноване застосування ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю знижувало ризик виникнення поточного інсульту (відношення ризиків (RR) становило 0,71; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,63–0,81).
- Разом з тим частота комбінованих несприятливих серцево-судинних наслідків виявилася вищою в групі монотерапії клопідогрелем (RR=0,76; 95% ДІ 0,69–0,83). А застосування подвійної антитромботичної терапії підвищувало ризик виникнення масованої кровотечі в 2 рази (RR=2,17; 95% ДІ 1,45–3,25; р=0,0002).
- Аналіз за підгрупами виявив, що в групі подвійної терапії з клопідогрелем ризик виникнення кровотечі впродовж ≤30 днів виявися вищим порівняно з групою подвійної терапії з тікагрелором (RR=1,94; 95% ДІ 1,08–3,52 для клопідогрелю та RR=1,42; 95% ДІ 0,77–2,6 для тікагрелору відповідно).
- Аналіз чутливості свідчить про зниження ризику виникнення повторного інсульту в підгрупах, які отримували комбіноване лікування, порівняно з монотерапією.
Висновки
Таким чином, комбінована терапія антиагрегантами знижує ризик поточного інсульту порівняно з монотерапією, однак підвищує ризик виникнення масивної кровотечі за умови тривалості лікування ≤30 днів. Дослідники дійшли висновку щодо найбільшої безпеки від застосування комбінації ацетилсаліцилової кислоти та тікагрелору. Однак якість отриманих доказів виявилася низькою та помірною (І ≤25%).
- Johnston S.C., Easton J.D., Farrant M. et al. (2018) Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. Engl. J. Med., 379:215–225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410.
- Ois A., Gomis M., Rodríguez-Campello A. et al. (2008) Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke, 39: 1717–1721. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.505438.
- Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. (2019) Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50: e344–e418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
- Trifan G., Gorelick P.B., Testai F.D. (2021) Efficacy and Safety of Using Dual Versus Monotherapy Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trial. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053782.
- Virani S.S., Alonso A., Benjamin E.J. et al. (2020) American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 141: e139–e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757.
Ю.В. Жарікова,
редакція журналу «Український медичний часопис»