Рак є однією із провідних причин смерті у світі серед неінфекційних захворювань. Кожна шоста смерть спричинена однією з форм цього виду захворювання, що окрім фізичної шкоди, створює ще й значне емоційне та фінансове навантаження на людей, сім’ї, суспільства та уряди.
Рак легені, передміхурової залози, прямої кишки, шлунка та печінки є найпоширенішими видами онкопатології у чоловіків, тоді як рак молочної залози, легені, шийки матки та щитовидної залози — у жінок.
Системи охорони здоров’я (СОЗ) в країнах з низьким та середнім рівнем доходу найменш підготовлені для того, щоб впоратися з цим тягарем, і велика кількість онкологічних хворих у всьому світі не мають доступу до своєчасної якісної діагностики та лікування. У країнах, де СОЗ міцні, показники виживання покращуються завдяки доступному ранньому виявленню, якісному лікуванню та догляду за виживанням. Проте і при обмеженому фінансуванні правильний інтегральний підхід до планування медичної допомоги дозволяє досягти значних результатів у зниженні смертності та збільшенні тривалості життя, які безпосередньо залежать від ефективності використання коштів та можуть значно відрізнятися для країн із зіставними видатками на медицину.
Покращання онкологічної допомоги має ґрунтуватися на таких основних її складових: профілактика, раннє виявлення, діагностування, лікування та супроводження пацієнта після лікування. При цьому система надання медичної допомоги може безпосередньо впливати на останні чотири, тоді як профілактика (або попередження) належить до загальної сфери громадського здоров’я. При цьому раннє виявлення та вчасна точна діагностика значно збільшують шанси на виліковування та зменшують навантаження на СОЗ. На жаль, багато видів раку все ще не вдається виявити на ранніх стадіях, проте деякі можуть бути вчасно виявлені та ефективно проліковані. Такий підхід вимагає від закладів та систем охорони здоров’я активного залучення пацієнтів, ефективності взаємодії в системі, сучасних технологій діагностики й лікування, а також нових підходів до супроводження пацієнта після лікування.
Одним із перших кроків на шляху подолання онкопатології є скринінг — ідентифікація нерозпізнаної хвороби у, здавалося б, здорового безсимптомного населення за допомогою тестів, обстежень чи інших процедур, які передбачають швидке та відносно просте застосування серед цільової групи.
Так, згідно із глобальною стратегією ВООЗ щодо усунення раку шийки матки, яка затверджена Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я в 2020 р., передбачено, наприклад, регулярне обстеження 70% жінок на наявність захворювань шийки матки та охоплення 90% тих, хто цього потребує, лікуванням, а також вакцинація проти вірусу папіломи людини (ВПЛ) 90% дівчат віком до 15 років.
Схожа ситуація і з підходами до обстеження на наявність раку легені, який є найпоширенішою причиною смертності в Україні порівняно з іншими типами раку. Для його вчасного виявлення розробляються цільові програми скринінгу з використанням рентгенівського обладнання та комп’ютерних томографів (наприклад, рекомендації США), що мають охопити чоловіків старшого віку, що знаходяться в групі ризику. Втім, враховуючи кількість подібних обстежень грудної порожнини, що наразі вже проводяться в країні, лише ефективна робота з існуючими даними може забезпечити потужний скринінговий ефект.
Проте порівняно з ранньою діагностикою скринінг на рак є більш складною стратегією охорони здоров’я, яка вимагає додаткових ресурсів, інфраструктури та координації. ВООЗ рекомендує проводити скринінгові програми лише тоді, коли:
- була продемонстрована їх ефективність;
- існує достатньо ресурсів для охоплення цільової групи;
- існують засоби для підтвердження діагнозів та забезпечення лікування ;
- поширеність досить висока, щоб виправдати скринінг.
У 2017 р. ВООЗ випустила Посібник з ранньої діагностики раку, метою якого є допомога розробникам політики та керівникам програм своєчасної діагностики та покращення доступу до лікування раку. Розробляючи ефективні стратегії раннього виявлення онкопатології, можна врятувати життя та зменшити особисті, соціальні та економічні витрати на її лікування.
І впровадження скринінгу, і раннє виявлення онкопатології передбачають необхідність наявності ресурсів та технологій для подальшого лікування виявлених випадків. В іншому разі ми отримуватимемо пацієнтів, яким не зможемо допомогти. То ж систему треба проєктувати, виходячи з безперервності маршруту пацієнта від раннього виявлення до супроводження після лікування.
Наступним етапом на шляху пацієнта є діагностика для перевірки та уточнення діагнозу, локалізації новоутворення та підбору правильного методу лікування. І до діагностики, залежно від типу раку, відноситься велика кількість методів від звичної лабораторної діагностики, біопсії з проведенням гістопатологічного дослідження та загальних методів медичної візуалізації до досліджень геному та ядерних методів візуалізації таких як однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) та позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ). При цьому всі методи, необхідні для конкретного типу захворювання, мають бути доступними і доступними вчасно. Кожен день чи, що гірше, тиждень очікування результатів діагностики грає проти пацієнта та ускладнює лікування, роблячи його тривалішим та дорожчим. А в деяких випадках при пізньому зверненні і взагалі неможливим.
Отримавши всі необхідні дані, мультидисциплінарна група фахівців різних лікарських спеціальностей шляхом проведення онкологічного консиліуму обирає найкращий метод або ж набір методів, та індивідуальну схему лікування для кожного пацієнта окремо, спираючись на клінічну картину кожного клінічного випадку. Додатково у разі сумнівів або для отримання «другої думки» в рамках лікарської взаємодії основна група може залучати експертизу лікарів з інших лікарських закладів (наприклад високоспеціалізованих закладів МОЗ або Національної академії медичних наук, або ж іноземних лікарів, яким, зокрема, може довіряти пацієнт). Подібна практика дозволяє мінімізувати ризики того, що якісь з отриманих даних не буде враховано при виборі лікування, або ж воно буде обрано лише виходячи з конкретної спеціалізації лікуючого лікаря (хірургія, хіміотерапія або променева терапія).
Для ефективної реалізації роботи мультидисциплінарних груп та «другої думки» вкрай важливо мати зручну агрегацію даних про пацієнта та результатів досліджень, які можна зручно аналізувати, поширювати, зберігати та використовувати для відслідковування динаміки захворювання. І це знову приводить нас до комплексності, для керування якою наразі використовуються клінічні цифрові технології, які повинні включати як цифрову карту пацієнта, так і доступ лікарів до цифрових результатів аналізів, медичних зображень та висновків. Цю вимогу потрібно мати на увазі при плануванні інвестицій, аби не опинитися в ситуації закладеного запобіжника для розвитку (наприклад якщо при закупівлі обладнання не було враховано необхідність його підключення до цифрової мережі, нехай і в середньостроковій перспективі).
Визначивши оптимальний метод та схему, далі пацієнт починає безпосередньо отримувати лікування. І для кожного з методів існують свої рекомендації стосовно максимізації ефективності такого лікування, а також розбудови необхідної інфраструктури. Так, наприклад, в нових настановах Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародного агентства з атомної енергії (МАГАТЕ), розроблених у взаємодії з ВООЗ, міститься інформація щодо закупівлі обладнання для радіотерапії, його правильного вибору та ефективної безпечної експлуатації. Більше 50% хворих на рак потребують променевої терапії як складової лікування, і вона часто використовується для лікування найпоширеніших типів раку: молочної залози, шийки матки, колоректального та раку легені. Звичайно, одного обладнання недостатньо, і ефективність лікування дуже сильно залежить від кваліфікації лікарів, а також правильного планування променевої терапії з використанням комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). І знову ж таки, можливість цифрової передачі профілю лікування та короткого проміжку між плануванням та отриманням терапії значно покращує результати такого лікування та зменшує негативні супутні наслідки.
Як згадувалося раніше, променева терапія є лише одним із методів в одному з етапів онкологічної допомоги. Інші методи, які повинні застосовуватися, стосуються раннього виявлення, діагностичної візуалізації, лабораторних досліджень, патології, хірургії, системного лікування та паліативної допомоги. Технології, пов’язані з усіма цими послугами, перелічені у Переліку ВООЗ пріоритетних медичних виробів для лікування раку.
Не менш важливим, аніж всі попередні етапи, є подальше супроводження пацієнта після лікування. Воно допомагає перейти від статистичного аналізу кількості проведених процедур, до їх впливу на життя пацієнта — зробити медицину пацієнтоцентричною. Адже аналіз інформації про наявність повторного захворювання у пацієнта після отриманого лікування, якість його життя та загальний стан здоров’я дозволяють контролювати якість надання медичної допомоги в цілому. Це дає змогу знаходити підходи та методи до виявлення, діагностики та лікування, які працюють ефективніше; лікарні, які забезпечують кращі результати для пацієнта та показників охорони здоров’я; і, звичайно, зважено підходити до подальшого вдосконалення онкологічної служби. Це можливо лише при комплексному підході до догляду за пацієнтом, впровадженні відповідних цифрових технологій та ефективної взаємодії первинної та вторинної ланки.
Задача побудови системи надання онкологічної допомоги в країні ще більше ускладнюється, коли ми перекладаємо описаний інтегральний поетапний підхід на медичну інфраструктуру, рознесену територіально, за спеціалізаціями та за джерелами фінансування. Проте і в таких надскладних умовах задачу можна вирішити, створюючи комплексну модель, яка орієнтована на досягнення конкретизованих цільових показників виживання, виявлення, часу від виявлення до лікування, якості життя та інших. Саме починаючи з визначення цих параметрів, необхідно рухатися до побудови плану конкретних дій в рамках Національної стратегії, досягаючи цілей через реалізацію заходів та залучення інвестицій, а не навпаки, інвестуючи в кроки з подальшим очікуванням результату. Наявність дисбалансу у структурі допомоги може нівелювати найкращі наміри та надзвичайні зусилля, що наразі реалізуються країною для покращення рівня медичної допомоги для українських пацієнтів.
З міркувань розвитку діалогу щодо реалізації цих та інших підходів до медичного догляду був організований круглий стіл «Онкологічна служба в Україні: стратегія розвитку, пріоритетні задачі та шляхи їх вирішення». Подія відбулася в рамках V Національного форуму «Програма медичних гарантій: один рік роботи», за експертною ініціативою ГС «Форум трансформації охорони здоров’я» спільно з компанією Philips та її офіційним дистриб’ютором в Україні компанією «АФС Медицинтехнік».
«Одним із головних викликів у трансформації онкологічної служби на сьогодні є несвоєчасний доступ пацієнтів до спеціалізованих медичних послуг. У 18% нових випадків онкозахворювань це вже четверта стадія хвороби. Звісно, цьому передує цілий комплекс причин, з якими необхідно працювати. В тому числі формувати спроможну мережу відповідних спеціалізованих закладів охорони здоров’я», — зазначила під час круглого Ірина Садов’як, екс-перший заступник міністра охорони здоров’я України.
Основними питаннями до обговорення стали:
- пріоритетні напрямки для розвитку онкологічної служби (очікувана ефективність докладених зусиль);
- шляхи розвитку медичної інфраструктури з точки зору централізації високоспеціалізованого досвіду і локальної доступності медичної допомоги;
- міждисциплінарні підходи та інтегровані маршрути для онкопацієнтів.
«У 2020 р. зареєстровано 109 тис. нових випадків онкозахворювань, тоді коли з 2016 р. у нас реєструвалося 130–140 тис. випадків захворювання на рак. Це зовсім не означає, що наші люди стали хворіти менше. Це означає, що наші люди стали менше приходити до лікарів і діагностуватися. І якщо ми цих пацієнтів не «отримали» за 2020 р., то ми їх отримаємо у 2021 р., але вже з більш занедбаною стадією», — наголосив Андрій Безносенко, головний лікар Національного інституту раку.
Деталі та результати зустрічі зафіксовані в офіційному документі «Висновки круглого столу «Онкологічна служба в Україні: стратегія розвитку, пріоритетні задачі та шляхи їх вирішення»
Олександр Осадчий
Редакція журналу «Український медичний часопис»