Дуже мало людей в Україні, навіть серед тих, хто сумлінно лікує артеріальну гіпертензію, досягають цільових рівнів артеріального тиску та контролю над хворобою. Чому? І як можна змінити ситуацію?
На ці та інші питання відповідає доктор медичних наук, професор, заввідділу гіпертонічної хвороби ДУ ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України Лариса МІЩЕНКО.
ДІАГНОСТИКА АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
ВЗ Які цільові рівні артеріального тиску є варіантом норми сьогодні?
— Для пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) первинний цільовий рівень артеріального тиску (АТ) становить ˂140/80 мм рт. ст. Відповідно дії лікаря спрямовані на його досягнення у пацієнта, якщо, звичайно, людина добре переносить зниження АТ.
Для пацієнтів:
- віком до 65 років — 120-130/70-80 мм рт. ст.,
- віком понад 65 років — 130-140/70-80 мм рт. ст.
ВЗ Що таке прегіпертензія і що робити в разі її виявлення?
— Коли за даними вимірювання на прийомі в лікаря АТ становить 130-139/80-89 мм рт. ст., це свідчить про стан прегіпертензії. Підтверджується прегіпертензія в тому випадку, коли вказані показники тиску зберігаються під час кількох вимірювань поспіль. Прегіпертензія не потребує медикаментозного лікування. Зазвичай таким пацієнтам ми рекомендуємо модифікацію способу життя:
- зниження маси тіла (коли є надлишкова маса або ожиріння);
- відмова від куріння;
- помірковане вживання алкоголю;
- здорове харчування, у тому числі обмеження споживання солі до 5 г/добу;
- адекватна фізична активність: щоденно — 30 хв аеробних вправ + 3 рази на тиждень статичні тренування (легкі та середнього ступеня тяжкості фізичні навантаження).
NB! Однак згідно з Європейськими рекомендаціями з ведення хворих на артеріальну гіпертензію 2018 у пацієнтів з ішемічною хворобою серця медикаментозну терапію варто починати вже у стані прегіпертензії.
ВЗ Що включає діагностичний алгоритм артеріальної гіпертензії?
— У більшості випадків АГ діагностують за рівнем артеріального тиску, визначеного в кабінеті лікаря. Щоб запобігти помилкам, важливо дотримуватися правил вимірювання АТ
Топ-12 правил вимірювання артеріального тиску
- За півгодини до вимірювання АТ не можна вживати міцну каву, чай, інші тонізуючі напої.
- Не можна палити перед вимірюванням АТ.
- Не можна вимірювати тиск із переповненим сечовим міхуром.
- Слід використовувати манжету відповідного розміру: якщо окружність плеча >33 см, потрібна широка манжета.
- Не можна накладати манжету поверх одягу або якщо закочений рукав перетискає руку вище рівня манжети.
- Слідкувати, щоб рука пацієнта не була напруженою — її слід покласти на поверхню (стіл або подушку).
- Середина манжети має бути на рівні серця (вище рівня серця — занижені показники, нижче — завищені).
- Слідкувати, щоб пацієнт не напружував спину під час вимірювання АТ (краще щоб сидів, спираючись на спинку стільця).
- Пацієнт не повинен схрещувати ноги або сидіти, закинувши ногу на ногу.
- Безпосередньо перед вимірюванням АТ людина має розслабитися.
- Людина, який вимірюють тиск, не повинна розмовляти під час процедури.
- Вимірювати тиск потрібно мінімум двічі з інтервалом в 1 хвилину. До уваги беруть середнє значення.
Якщо підвищене значення АТ (≥140 та/або 90 мм рт. ст.) зафіксовано вперше, не варто поспішати встановлювати діагноз, краще запросити пацієнта на прийом іще раз або застосувати будь-який із методів амбулаторного вимірювання АТ:
- амбулаторне добове моніторування тиску;
- домашнє моніторування АТ.
Коли показники дійсно високі, встановлюють діагноз «гіпертонічна хвороба», і абсолютно всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією необхідно провести:
- фізикальний огляд;
- ЕКГ;
- лабораторні аналізи:
-
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічний аналіз крові, який включає щонайменше визначення рівня креатиніну з наступним розрахунком ШКФ, глюкози, холестерину та тригліцеридів і бажано — рівнів калію, натрію, білірубіну, АЛТ, сечової кислоти, альбуміну та ліпідного спектра із ХС ЛПНЩ.
NB! Всім пацієнтам, у яких виявлено АГ ІІ ступеня (рівень АТ ˃160/100 мм рт. ст.) потрібно пройти огляд в офтальмолога для оцінки стану очного дна.
Дізнавайтеся більше: Артеріальна гіпертензія: новини 2020 року
Додаткові обстеження
Якщо є можливість, до основних обстежень слід додати:
- УЗД серця (ехокардіографію);
- допплєрографію брахіоцефальних артерій.
Після отримання результатів всіх досліджень і огляду пацієнта необхідно розрахувати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
До речі, 13 червня 2021 року в журналі European Heart Journal опубліковано нову модель для оцінки 10-річного ризику серцево-судинних захворювань у європейській популяції — алгоритми прогнозування ризику SCORE2. На відміну від попередньої редакції, у SCORE2 наведено додаткові фактори ризику.
Крім цього, пацієнтові може знадобитися консультація невролога.
Отже, першими скринінговими кроками, доступними кожному лікареві, мають бути:
- вимірювання артеріального тиску;
- проведення лабораторної та інструментальної діагностики (за вказаним вище переліком).
ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ МОЛОДОГО ВІКУ
ВЗ Як діагностувати АГ у молодих людей?
— Діагностичний алгоритм той самий, що й для пацієнтів інших вікових категорій. Перше, що потрібно зробити, — правильно (!) виміряти артеріальний тиск. У пацієнтів молодого віку, у яких превалює активність симпатичного відділу центральної нервової системи, важливо виключити так звану гіпертензію білого халата. Тобто, коли в кабінеті лікаря тиск може бути високим, а в спокійній домашній обстановці — знижується до нормального рівня.
Але, коли є підозра на гіпертонічну хворобу, молодим людям слід проводити домашнє моніторування або направляти на добове моніторування АТ.
Щоправда, є одна особливість — так званий синдром жирафа. Йдеться про юнаків і дівчат дуже високого зросту (їх ще називають «діти, які швидко ростуть»). Якщо тиск у них виміряти на плечі, то можна отримати високі значення, а, якщо оцінити аортальний тиск — він буде в нормі. Таке відбувається через особливості циркуляції крові в молодої людини високого зросту, організм якої ще не призвичаївся до цього.
Отже, якщо лікареві трапляються пацієнти з такими антропометричними особливостями, їх краще спрямовувати до спеціалізованих кардіологічних лікувальних установ — наприклад, до нашого інституту, де є можливість виміряти центральний аортальний тиск (ЦАТ) неінвазивними методами. Це важливо, адже, якщо тиск виявиться нормальним, то відпаде потреба в терапії.
ВЗ А як щодо гіпертензії, котра розвинулася після COVID-19?
— Дійсно, у цей період можливі епізоди підвищення АТ, але їх швидше можна віднести до нетривалих наслідків коронавірусної інфекції: коли активується симпатична нервова система, у пацієнтів збільшується частота пульсу та підвищується артеріальний тиск.
У нас було декілька таких пацієнтів. Але після нетривалого лікування (2-3 місяці) бета-блокаторами та седативними засобами їхній організм відновився, і люди не потребували більше жодного медикаментозного втручання.
ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
ВЗ Які підходи в лікуванні сьогодні вважають найефективнішими?
— Зрозуміло, що так само, як і інші хронічні захворювання, артеріальна гіпертензія потребує безперервного лікування. Постійне проведення антигіпертензивної медикаментозної терапії — основна стратегія, й іншого методу лікування на сьогодні не існує. Тому пацієнтові варто пояснити, що, коли діагноз встановлено, окрім модифікації способу життя (що має величезне значення!) необхідно буде пожиттєво вживати певні ліки.
Важливо повідомляти цю інформацію делікатно, пояснивши всі переваги сумлінного дотримання лікарських призначень. Інакше, не забезпечивши прихильності пацієнта до лікування, складно буде контролювати артеріальну гіпертензію, а відтак і її ускладнення — серцево-судинних катастроф.
ВЗ У яких випадках медикаментозну терапію АГ можна припинити?
— Трапляється, що перепади тиску в людини спричинені іншим захворюванням (скажімо, тим самим COVID-19) або гіпертензія розвинулася в молодої людини із надлишковою масою тіла/ожирінням. Тоді, остаточно одужавши або нормалізувавши масу тіла, людина має шанси припинити медикаментозну терапію, тривалий час залишаючись нормотоніком.
Інакше кажучи, якщо методи немедикаментозної терапії є ефективними, можна відмовитися від вживання препаратів.
Однак такий розвиток подій можливий у разі своєчасного виявлення захворювання, коли ще немає асимптомного ураження органів-мішеней.
ВЗ Із яких ліків і дозувань має стартувати антигіпертензивна терапія згідно з останніми даними доказової медицини?
— Сьогоднішні рекомендації щодо лікування АГ передбачають ініціацію терапії з подвійної фіксованої комбінації в мінімальній терапевтично ефективній дозі. Приблизно 15% людей, у яких виявлено АГ, можна призначити монотерапію.
Сьогодні навіть не обговорюються варіанти старту лікування АГ з мінімальних доз монотерапії якимось певним препаратом!
Адже, коли йдеться про старт терапії, то мають на увазі пацієнтів віком до 65 років, а цільовий рівень АТ для них ˂130 мм рт. ст., якого можна досягти лише застосуванням фіксованої комбінації препаратів у мінімальних терапевтично ефективних дозуваннях, що є абсолютно безпечним.
Такий підхід забезпечує не лише надійний контроль АТ, а й досягнення комплаєнсу пацієнта. Коли людина відчуває бажаний ефект (її самопочуття суттєво покращується, вона стає енергійнішою, починає нормально спати) та ще й доволі швидко після початку терапії, то і прихильність її до терапії зростатиме, а з нею — і довіра до лікаря.
До базових класів антигіпертензійних препаратів належать:
- Інгібітори АПФ
- Блокатори рецепторів ангіотензину-2
- Тіазидні або тіазидоподібні діуретики
- Антагоністи кальцію
- Бета-блокатори
Саме з препаратів цих класів і створено найбільшу кількість сучасних фіксованих комбінацій для антигіпертензивної терапії.
ВЗ А як щодо побічних дій комбінованих препаратів?
— У фіксованих комбінаціях антигіпертензивних препаратів кожен «дует» або «тріо» перевірений щодо взаємодії між собою і впливів, які вони справляють на організм людини. Отже, від усіх складових комбінації ми очікуємо синергізму дії відносно зниження АТ та ризику розвитку побічних дій.
ВЗ Які фіксовані комбінації можуть сприяти зниженню не лише артеріального тиску, а й частоти серцевих скорочень?
— На українському фармацевтичному ринку наразі є тільки одна така комбінація. До неї входить препарат бета-адреноблокатор (бісопролол) та інгібітор АПФ (периндоприл).
Перший препарат пригальмовує частоту серцевих скорочень (ЧСС) і знижує АТ, другий — знижує АТ і справляє кардіо- та васкулопротекторну дію.
Така фіксована комбінація доступна в різних дозуваннях.
Існують й інші фіксовані комбінації, наприклад, бета-блокатор + антагоніст кальцію (бісопролол з амлодипіном), але широко застосовують наразі бісопролол з периндоприлом.
ВЗ Отже, бета-адреноблокатори в антигіпертензивній терапії рутинно не застосовують?
— Ці препарати призначають за певними показаннями:
- інфаркт міокарда в анамнезі,
- стабільна стенокардія,
- застійна серцева недостатність,
- контроль частоти серцевих скорочень при фібриляції передсердь.
Також бета-адреноблокатори можуть бути застосовані, якщо в пацієнта спостерігають гіперсимпатикотонію і високу частоту пульсу.
Коли на тлі COVID-19 виникають дестабілізація рівня АТ, підвищення ЧСС, ці препарати призначають частіше, але, як правило, через 3-5 місяців нормальна діяльність вегетативної нервової системи відновлюється, і їх можна відмінити.
ВЗ Коливання показників АТ дійсно небезпечні в контексті розвитку ускладнень АГ?
— Насправді, навіть незначно підвищений тиск, якому не приділяють уваги протягом тривалого часу, призведе до виникнення в пацієнта інфаркту або інсульту.
А щодо коливань тиску — це зазвичай наслідок неправильно підібраної терапії АГ. Майже завжди пацієнти, у яких показники АТ піднімаються до 180/110 мм рт. ст., поза кризами також мають підвищений АТ — не менше 140/90 мм рт. ст.
Але в пацієнтів похилого віку перепади тиску більше асоційовані з розвитком інсульту через вікові структурні зміни стінок судин головного мозку.
ВЗ А як корелює з АГ розмір стегон?
— Насправді предиктором тяжких серцево-судинних ускладнень є окружність талії (ОТ), коли вона:
- у жінок >80 см,
- у чоловіків >94 см.
Такі показники, за європейськими нормами (американські трохи вищі — відповідно 88 і 102), свідчать про наявність абдомінального (вісцерального) ожиріння. Фокус уваги на пацієнтів із цим типом ожиріння (його ще називають андроїдне ожиріння, пивний живіт, ожиріння за чоловічим типом) невипадковий, адже провідну роль у формуванні АГ відіграє не підшкірна жирова клітковина, а саме абдомінальна (вісцеральна) жирова тканина. Вона є гуморальним органом, який синтезує велику кількість прозапальних факторів, а також активною в контексті синтезу ангіотензину-2: її кількість обумовлює наявність у пацієнта інсулінорезистентності.
Усі ці фактори разом і поодинці згодом здатні спричинити підвищення артеріального тиску.
А от так званий жіночий тип ожиріння — широкі стегна, вузька талія — щодо розвитку серцево-судинних подій є більш доброякісним.
ДІЄТА ТА ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ
ВЗ Яку дієту та режим фізичної активності ви рекомендуєте своїм пацієнтам з артеріальною гіпертензією?
— Окрім здорової тарілки, як нині заведено називати здорове харчування, надважливою є фізична активність!
Згідно з даними доказової медицини ефективними сьогодні є дві моделі харчування/дієти з доведеною ефективністю для пацієнтів з наявною артеріальною гіпертензією та кардіоваскулярними захворюваннями, а також людей із високим ризиком розвитку цих патологій:
- дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), яку характеризують, як «дієтологічний підхід до контролю гіпертензії»;
- середземноморська дієта.
Щодо українських традицій харчування, то мусимо визнати: наша тарілка — це домінування білкової їжі та недостатнє споживання клітковини (овочів і фруктів). Це погано, адже саме овочі та фрукти — багаті на калій, мікроелемент, який знижує рівень артеріального тиску, запобігаючи розвитку АГ.
Важливо також нагадувати пацієнтам про необхідність обмеження солі в раціоні до <5 г/добу. Адже натрій — мікроелемент, що зумовлює підвищення артеріального тиску.
А ще — у жодному разі не можна переїдати!
ВЗ Чи багато в Україні пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією?
— Якщо лікувати осіб з артеріальною гіпертензією правильно, то кількість істинно резистентних пацієнтів не має перевищувати 10% від загальної кількості людей з АГ.
В Україні контролю АТ (<140/90 мм рт. ст.) досягають усього 14% пацієнтів, які отримують антигіпертензивну терапію.
Отже, актуальною для нас є інша проблема — якість лікування наших пацієнтів із АГ. А вже після її досягнення можна оцінювати рівень резистентності до терапії АГ.
Згідно з останніми рекомендаціями, якщо в пацієнта, який отримує потрійну комбінацію антигіпертензивних препаратів у максимально переносимих дозах, не вдалося досягнути АТ <140/90 мм рт. ст. (при цьому лікар упевнений, що пацієнт дійсно вживає призначені препарати), то його потрібно спрямувати в спеціалізований центр, який займається пацієнтами з гіпертензією (за неможливості — до кардіолога), де є можливість провести дообстеження щодо можливої вторинної гіпертензії.
Але, наголошую: спочатку потрібно дійти до того етапу, коли правильна терапія (мінімум 3 препарати в максимально переносимих дозах, бажано, у фіксованій комбінації), застосовувана протягом 3 місяців, виявляється неефективною.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»