УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ

УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ

Венеричні захворювання: гайдлайн CDC–2021

Інфекції, що передаються статевим шляхом

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) — інфекції, основним способом зараження яких виступає статевий акт. Їх також часто називають венеричними, хоча загальний спектр ІПСШ набагато ширший, оскільки є інфекції, які передаються не лише статевим, а й іншими шляхами, включно через прямий контакт, парентеральним способом (через ін’єкції, інгаляції та ін.). На сьогодні відомо більше 30 бактерій, вірусів і паразитів, які передаються статевим шляхом. Деякі з них, зокрема вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і сифіліс, можуть також передаватися від матері до дитини, а також через продукти крові й пересадку тканин.

На сучасному етапі термін «ІПСШ» відноситься до збудника, який викликає інфекцію через статевий контакт, тоді як термін «захворювання, що передається статевим шляхом» — венеричні захворювання, стосується виявленого та підтвердженого захворювання, що розвинулося внаслідок інфекції. Лікарі та інші медичні працівники відіграють вирішальну роль у профілактиці та лікуванні ІПСШ. У 2021 р. Центри з контролю та профілактики захворювань у США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) оновили гайдлайн щодо менеджменту пацієнтів із ІПСШ. В оновленому документі надані рекомендації щодо лікування осіб, які мають або перебувають у групі підвищеного ризику ІПСШ. У оновленому гайдлайні надані рекомендації щодо:

  • лікування Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis і Trichomonas vaginalis;
  • рекомендовані схеми терапії запальних захворювань органів малого таза, включно з призначення метотрексату;
  • альтернативні варіанти лікування бактеріального вагінозу;
  • лікування Mycoplasma genitalium;
  • рекомендації щодо вакцинації проти вірусу папіломи людини (ВПЛ);
  • розширені фактори ризику та потреби скринінгу на сифіліс серед вагітних;
  • обстеження на гепатит С;
  • потреба скринінгу серед чоловіків, які практикують статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ);
  • серологічна діагностика вірусу простого герпесу (ВПГ) [1].

CDC зазначає, що новий гайдлайн є оновленим документом «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines» 2015 р., і його слід розглядати як джерело клінічних рекомендацій, а не стандартів медичної допомоги [2]. За останні роки оприлюднені нові дані щодо кращого менеджменту пацієнтів із ІПСШ. Клініцисти при менеджменті пацієнтів завжди повинні враховувати індивідуальні фактори, наявні у пацієнта в контексті місцевої поширеності захворювання.

Стратегії менеджменту пацієнтів з ІПСШ

Профілактика і контроль ІПСШ повинні ґрунтуватися на наступних п’яти стратегіях:

  • точна оцінка ризику, навчання та консультування осіб, які мають підвищений ризик ІПСШ, стосовно способів уникнення ІПСШ шляхом модифікації сексуальної поведінки та використання рекомендованих профілактичних заходів;
  • вакцинація проти деяких ІПСШ, яка може допомогти запобігти інфікуванню;
  • виявлення осіб із безсимптомною та симптомною ІПСШ;
  • ефективна діагностика, лікування та профілактика (включно зі спостереженням) осіб, інфікованих ІПСШ;
  • оцінка, лікування та консультування статевих партнерів, які інфіковані ІПСШ.

Оцінка ризику ІПСШ та ВІЛ

Первинна профілактика ІПСШ включає оцінку «поведінкового» ризику (оцінку сексуальної поведінки особи, яка може призвести до інфікування) та біологічного ризику (тестування на фактори ризику інфікування або передачі ІПСШ/ВІЛ). У рамках клінічного ведення медичні працівники повинні регулярно збирати анамнез пацієнта, включно з поведінковим ризиком, і приділяти значну увагу його зниженню.

На додаток до отримання оцінки поведінкового ризику комплексна оцінка повинна включати скринінг на ІПСШ, оскільки вони є біологічними маркерами ризику, особливо для інфікування та передачі ВІЛ серед ЧСЧ. У більшості клінічних випадків проведення скринінгу на ІПСШ є важливим, але недостатньо використовуваним компонентом оцінки ризику ІПСШ та ВІЛ. Відповідно до сучасних рекомендацій всі особи, що звертаються з приводу або отримують терапію ІПСШ, повинні обов’язково проходити скринінг на ВІЛ та інші ІПСШ (відповідно до поширення в громаді та індивідуальних факторах ризику). Усі пацієнти повинні бути поінформовані про всі доступні діагностичні тести ІПСШ (наприклад діагностика генітального герпесу, трихомоніазу, M. genitalium та ВПЛ), які не входять у базовий скринінг. Окрім того, всі пацієнти обов’язково повинні бути поінформовані про результати діагностичних тестів, щоб вони мали змогу отримувати відповідну медичну допомогу незалежно від їх особистих обставин (наприклад платоспроможності, громадянства/іміграційного статусу, гендерної ідентичності, мови чи специфічних статевих практик).

Профілактика ІПСШ та ВІЛ

Медичні працівники повинні заохочувати пацієнтів знизити ризик ІПСШ, пропонуючи їм консультування стосовно заходів профілактики. Сучасні дані свідчать, що консультації з профілактики — найефективніша стратегія боротьби з ІПСШ та ВІЛ, яка повинна надаватися всім сексуально активним підліткам та всім дорослим, які мають підтверджену ІПСШ, перенесли ІПСШ протягом минулого року або мають/мали кількох статевих партнерів. Робоча група з профілактики захворювань в США (The U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF) рекомендує поведінкове консультування для всіх сексуально активних підлітків і для дорослих з підвищеним ризиком ІПСШ та ВІЛ [3].

З огляду на наявні труднощі, асоційовані з тривалим консультуванням, короткі профілактичні рекомендації та повідомлення, які передаються через відео або під час групового заняття, можуть виявитися більш доступними для пацієнта. Так, результати огляду 11 клінічних досліджень, в якому оцінювали ефективність коротких профілактичних рекомендацій, продемонстрували, що вони є більш корисними та знижують частоту ІПСШ в подальшому [4]. На додаток до індивідуальних консультацій стосовно профілактики ІПСШ/ВІЛ, застосування відео- та фотопрезентацій можуть надати чітку інформацію щодо всіх ризиків, асоційованих з ІПСШ, та сприяти його зниженню (наприклад важливість використання презервативу та рутинного скринінгу). Дані літератури свідчать, що групові заняття також ефективні стосовно зниження частоти ІПСШ [5].

Профілактика

Вакцинація

Відомо, що на сучасному етапі існують безпечні та високо­ефективні вакцини проти двох ІПСШ — гепатиту А (ВГА) та В (ВГВ) та ВПЛ, які можуть також передаватися статевим шляхом. Їх поя­ва стала великим досягненням у галузі профілактики ІПСШ. У 95% країн вакцина проти гепатиту В включена в календар щеплень для дітей, завдяки чому щорічно вдається запобігти мільйонам випадків смерті від хронічної хвороби печінки та раку печінки.

Вакцинація проти ВПЛ зазвичай рекомендована чоловікам і жінкам починаючи з 9-річного віку [6]. Сучасні рекомендації регламентують оцінювати доцільність проведення вакцинації після спільного прийняття рішення лікар-пацієнт, особливо це стосується дорослих віком 27–45 років, які не вакциновані належним чином відповідно до існуючих рекомендацій.

Вакцинація проти ВГВ рекомендована всім невакцинованим неінфікованим особам, які ведуть статеве життя з більш ніж одним партнером або проходять обстеження чи лікування від ІПСШ [7]. Крім того, вакцини проти ВГА та ВГВ рекомендовані для ЧСЧ, осіб, які вживають ін’єкційні наркотики, осіб із хронічними захворюваннями печінки та осіб з ВІЛ або гепатитом С (ВГС), які не хворіли на гепатит А або В. Вакцина проти ВГА також рекомендована бездомним особам.

Доконтактна профілактика ВІЛ

Передекспозиційна або доконтактна профілактика ВІЛ (Pre-exposure prophylaxis — PrEP) — профілактичний прийом препаратів високоактивної антиретровірусної терапії людьми, які не мають ВІЛ, з метою зниження ризику можливого зараження цим вірусом. У рамках PrEP може бути використано тенофовір (TDF) або його комбінацію з емтрицитабіном (FTC) чи ламівудином (3TC). Щоденний прийом PrEP демонструє безпеку та суттєво знижує ризик інфікування ВІЛ серед ЧСЧ [8, 9]. Серед ВІЛ-негативних сексуально активних чоловіків і жінок ІПСШ є ключовими індикаторами ризику інфікування ВІЛ. Результати попередніх досліджень підтвердили ризик інфікування ВІЛ серед ЧСЧ протягом 1 року після інфікування ректальною гоно­реєю або хламідіозом (1 з 15 чоловіків), первинним або вторинним сифілісом (1 з 18), а також серед чоловіків без ІПСШ або сифілісу (1 з 53 чоловіків) [10–12].

USPSTF рекомендує особам із ризиком інфікування ВІЛ запропонувати PrEP. Особи з підвищеним ризиком інфікування ВІЛ включають ВІЛ-негативних осіб, чиї статеві партнери мають ВІЛ-інфекцію (особливо якщо вірусне навантаження виявлено або невідоме), осіб, які хворіли на гонорею або сифіліс протягом попередніх 6 міс, а також ін’єкційних наркоманів [13].

Діагностика ІПСШ серед декретованих груп

Вагітні

ІПСШ, які передаються внутрішньоутробно або перинатально, можуть чинити виснажливий вплив на вагітних, плід та їх партнерів. Усіх вагітних та їх статевих партнерів слід розпитати про анамнез ІПСШ, проконсультувати щодо можливості перинатальних інфекцій та надати доступ до скринінгу та лікування за потреби.

Рекомендації щодо скринінгу вагітних на ІПСШ для виявлення безсимптомних інфекцій ґрунтуються на тяжкості захворювання та наслідках, поширеності серед населення, витратах, медично-правових міркуваннях та інших факторах. Далі наведені рекомендації щодо скринінгу.

Скринінг

ВІЛ-інфекція

У США всі вагітні повинні проходити тестування на ВІЛ під час першого пренатального візиту, навіть якщо вони були попередньо обстежені. Тестування вагітних на виявлення ВІЛ та догляд за жінками з підтвердженою ВІЛ-інфекцією є вкрай важливими для збереження здоров’я жінок та зменшення перинатальної передачі ВІЛ. Тестування на ВІЛ повинно бути запропоновано як частина рутинної групи пренатальних тестів. Партнерам вагітних слід запропонувати тестування на ВІЛ, якщо їх статус невідомий.

Повторне тестування в ІІІ триместр (бажано <36 тиж вагітності) рекомендується жінкам з високим ризиком інфікування ВІЛ. Жінки високого ризику інфікування ВІЛ включають вагітних, які:

  • вживають наркотичні речовини;
  • мають анамнез або супутню ІПСШ;
  • мають кілька статевих партнерів у період вагітності;
  • мають нового статевого партнера у період вагітності;
  • мають партнерів з ВІЛ-інфекцією;
  • перебувають у місцях позбавленнях волі;
  • проживають в районах з високим рівнем ВІЛ-інфекції;
  • мають ознаки або симптоми гострої ВІЛ-інфекції (наприклад лихоманка, лімфаденопатія, шкірний висип, міалгія, артралгія, головний біль, виразки ротової порожнини, лейкопенія, тромбоцитопенія або підвищення рівня трансаміназ).

Експрес-тест на ВІЛ слід проводити будь-якій породіллі, яка не проходила тестування на ВІЛ у період вагітності або чий ВІЛ-статус невідомий. При позитивному результаті експрес-тесту рекомендовано якнайшвидше призначення антиретровірусної терапії (АРТ).

Сифіліс

Протягом 2012–2019 рр. рівень вродженого сифілісу в США підвищився з 8,4 до 48,5 випадків на 100 тис. новонароджених, що становить підвищення ризику на 477,4%. Такі дані пов’язані з тим, що у більшості штатів відсутні чіткі рекомендації щодо пренатального скринінгу на сифіліс. Відповідно, враховуючи підвищення ризику, актуальність потреби у впровадженні скринінгу на сифіліс не викликає сумнівів. Сучасні рекомендації регламентують проводити скринінг на сифіліс всім вагітним під час першого пренатального візиту, навіть якщо вони були попередньо обстежені. Це стосується також партнерів вагітних.

Вагітні повинні бути повторно обстежені на сифіліс на 28-му тижні вагітності та під час пологів у випадку, якщо мати має підвищений ризик інфікування сифілісом у період вагітності.

Вагітні, які мають підвищений ризик сифілісу, включають жінок, які:

  • вживають наркотичні речовини;
  • мають анамнез або супутню ІПСШ;
  • мають кілька статевих партнерів у період вагітності;
  • мають нового статевого партнера у період вагітності;
  • перебувають у місцях позбавленнях волі.

Новонароджених заборонено виписувати з лікарні, якщо серологічний статус матері на сифіліс не був визначений хоча б один раз у період вагітності.

ВГВ

Усі вагітні повинні регулярно проходити тестування на поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg) під час першого візиту до лікаря, навіть якщо вони були раніше вакциновані або обстежені [14]. Жінкам з HBsAg-позитивним результатом рекомендовано надавати консультації та медикаментозне лікування або направляти до відповідного фахівця. Жінки з HBsAg-негативним результатом, які мають підвищений ризик інфікування ВГВ, повин­ні бути вакциновані. Щоб уникнути неправильної інтерпретації результатів HBsAg протягом 21 дня після вакцинації, рекомендовано тестування на HBsAg проводити перед введенням вакцини. Про випадки вагітних з HBsAg-позитивним результатом слід повідомляти в місцевий/державний департамент охорони здоров’я, щоб гарантувати, що ці жінки будуть включені в систему ведення таких випадків і що їх дітям своєчасно та відповідно до віку буде надана відповідна профілактика. Інформацію щодо HBsAg-статусу вагітної необхідно надавати лікарні, де плануються пологи, та лікарю, який буде доглядати за новонародженим.

Хламідіоз

Всі вагітні віком <25 років, а також жінки старшого віку з підвищеним ризиком хламідіозу (наприклад вік ≥25 років, які мають нового статевого партнера або більше одного статевого партнера, або статевого партнера, який має ІПСШ) під час першого пренатального візиту повинні проходити скринінг на C. trachomatis [15]. Вагітним з підвищеним ризиком інфікування C. trachomatis також рекомендовано проведення повторного обстеження протягом ІІІ триместру, щоб запобігти постнатальним ускладненням у матері та інфікуванню новонародженого. Вагітним з підтвердженим хламідіозом рекомендовано негайно призначити курс лікування, далі, через 4 тиж терапії, провести тест ампліфікації нуклеїнових кислот (NAAT) для підтвердження ерадикації хламідій. Усі особи, у яких діагностовано хламідійну інфекцію, повинні пройти повторне обстеження через 3 міс після лікування.

Гонорея

Всі вагітні віком <25 років, а також жінки віком ≥25 років з підвищеним ризиком гонореї (наприклад жінки, які мають інші ІПСШ у період вагітності, або жінки, які мають нового статевого партнера або більше одного статевого партнера, або статевого партнера, який має ІПСШ) повинні пройти обстеження на N. gonorrhoeae під час першого візиту. Вагітні, які залишаються у групі високого ризику розвитку гонококової інфекції, також повинні пройти повторне обстеження протягом ІІІ триместру, щоб запобігти постнатальним ускладненням у матері та гонококової інфекції новонароджених. Вагітним з підтвердженою гонореєю рекомендовано негайно призначити курс лікування. Усі особи, які отримують терапію проти гонококової інфекції, повинні пройти­ повторне обстеження через 3 міс після лікування.

ВГС

За останні роки рівень інфікування ВГС серед вагітних знач­но підвищився. Відповідно до сучасних рекомендацій скринінг на ВГС повинен бути проведений всім вагітним під час кожної вагітності, окрім тих випадків, коли ризик інфікування ВГС становить <0,1%. Ключовим фактором ризику інфікування ВГС є минуле або поточне вживання ін’єкційних наркотиків. Додаткові фактори ризику включають:

  • переливання крові або трансплантацію органів до липня 1992 р.;
  • отримання концентратів факторів згортання крові, вироблених до 1987 р.;
  • татуювання;
  • довготривале перебування на гемодіалізі;
  • інші черезшкірні контакти або ВІЛ-інфекція.

На сучасному етапі відсутня вакцинація проти ВГС, відповідно, важливим моментом при менеджменті ВГС-інфікованих жінок є спостереження, надання медичної допомоги та належний догляд.

Рак шийки матки

Вагітні повинні проходити скринінг на рак шийки матки з такою ж частотою, що і невагітні. Кольпоскопія рекомендована при тих самих показаннях у період вагітності, що і для невагітних.

Бактеріальний вагіноз (БВ), трихомоніаз та генітальний герпес

Дані літератури не підтверджують доцільність проведення рутинного скринінгу на БВ, T. vaginalis та генітальний герпес серед безсимптомних вагітних з високим ризиком передчасних пологів.

Підлітки

Статистичні дані США свідчать, що рівень поширення деяких ІПСШ є найвищим серед підлітків та молодих осіб. Наприклад, результати сучасних досліджень свідчать, що рівень хламідіозу та гонореї найвищий серед жінок підліткового та молодого віку, окрім того, у цій групі також відзначається вища частота інфікування ВПЛ.

Групи підлітків, які мають підвищений ризик ІПСШ:

  • підлітки, які почали статеве життя в ранньому віці;
  • підлітки, які перебувають в місцях позбавлення волі;
  • ЧСЧ;
  • трансгендерна молодь;
  • підлітки, які зловживають психоактивними речовинами або мають психічні розлади.

Рекомендації щодо скринінгу підлітків на ІПСШ для виявлення безсимптомних інфекцій ґрунтуються на тяжкості захворювання та наслідках, поширеності серед населення, витратах, законах та інших факторах. Рутинний скринінг на поширені ІПСШ показаний всім сексуально активним підліткам. Наступні рекомендації щодо скринінгу підлітків підсумовують опубліковані рекомендації з клінічної профілактики для сексуально активних підлітків від федеральних агентств та професійних медичних товариств.

Хламідіоз та гонорея

Рекомендовано проведення щорічного скринінгу на інфекцію C. trachomatis та N. gonorrhoeae всім сексуально активним жінкам віком <25 років. Стосовно скринінгу серед чоловіків віком <25 років на сьогодні недостатньо доказів, щоб рекомендувати проведення рутинного скринінгу на інфекцію C. trachomatis/N. gonorrhoeae, але слід розглянути доцільність проведення скринінгу серед ЧСЧ принаймні 1 раз на рік.

ВІЛ-інфекція

Проведення скринінгу на ВІЛ-інфекцію слід запропонувати всім підліткам. Частота повторного скринінгу повинна визначатися залежно від сексуальної поведінки пацієнта та місцевої поширеності захворювання.

Рак шийки матки

Рекомендації USPSTF і Американського товариства акушерства та гінекології (The American College of Obstetricians and Gynecologist — ACOG) радять починати скринінг на рак шийки матки жінкам віком ≥21 року. Ця рекомендація базується на низькій частоті раку шийки матки та обмеженій ефективності скринінгу серед підлітків. У гайдлайні Американського онкологічного товариства (American Cancer Society — ACS) 2020 р. рекомендовано проводити скринінг на рак шийки матки жінкам віком >25 років, які вакциновані проти ВПЛ. Ця зміна пов’язана з тим, що вакцинація проти ВПЛ значно знижує ризик розвитку інвазивного раку шийки матки серед жінок.

Інші ІПСШ

ЧСЧ та вагітні повинні регулярно проходити скринінг на сифіліс. Окрім того, місцева поширеність Т. vaginalis також може визначити необхідність проведення скринінгу, особливо серед жінок-підлітків у певних областях. Рутинний скринінг підлітків та молодих осіб на безсимптомні ІПСШ (наприклад сифіліс, трихомоніаз, БВ, ВГС, ВГА та ВГВ), зазвичай не рекомендується.

Рекомендації щодо первинної профілактики:

  • вакцинація проти ВПЛ рекомендована особам віком <26 років, які раніше не були вакциновані;
  • вакцинації проти ВГВ рекомендована всім підліткам та молодим особам, які раніше не були вакциновані;
  • інформацію про передачу ВІЛ, профілактику, діагностику та наслідки інфекції слід розглядати як важливий компонент профілактичних рекомендацій, які повинні надаватися всім підліткам та молодим особам у рамках рутинної медичної допомоги;
  • медичні працівники, які здійснюють менеджмент підлітків, повинні інтегрувати сексуальну освіту в свою клінічну практику, включно з консультування стосовно сексуальної поведінки, яка пов’язана з ризиком інфікування ІПСШ, а також навчати пацієнтів стратегіям профілактики ІПСШ, що ґрунтуються на доказах.

Лікування

Захворювання, що характеризуються виразками статевих, анальних або періанальних органів

Статистичні дані США свідчать, що більшість молодих сексуально активних пацієнтів мають виразки геніталій, анального або періанального відділу, які асоційовані з генітальним герпесом або сифілісом. Частота кожного з цих захворювань відрізняється залежно від географічної території та населення, однак генітальний герпес має вищу частоту поширення. Менш поширені інфекційні причини генітальних, анальних або періанальних виразок включають шанкроїд, венеричну лімфогранульому (ВЛГ) і пахову гранульому (донованоз). Виразки статевих органів (наприклад при сифілісі, герпесі або ВЛГ) також можуть проявлятися у вигляді виразок ротової порожнини. Генітальний герпес, сифіліс, хламідіоз, гонорея та шанкроїд також асоціюються з підвищеним ризиком інфікування та передачі ВІЛ.

Діагностика виразок статевих, анальних або періанальних органів, яка базується лише на даних анамнезу та фізичному огляді, часто є неточною та потребує специфічного обстеження. Так, абсолютним доказом наявності сифілісу є виявлення Treponema pallidum (блідої спірохети) в зразках, отриманих з вогнищ уражень, за допомогою мікроскопічного дослідження в темному полі зору, імуногістохімічного дослідження з використанням моноклональних або поліклональних антитіл, виявлення специфічної ДНК і РНК збудника молекулярно-біологічними методами з використанням тест-систем, дозволених до медичного застосування в Україні.

Враховуючи той факт, що раннє лікування сифілісу знижує ймовірність його подальшої передачі, стандарти охорони здоров’я вимагають, щоб медичні працівники лікували будь-якого пацієнта з підозрою на сифіліс під час першого візиту, навіть до отримання результатів тесту.

М’який шанкр

Шанкроїд або м’який шанкр — захворювання, що передається статевим шляхом та характеризується болючою виразкою (шанкр) у місці проникнення збудника (переважно на зовнішніх статевих органах) і регіонарним гнійним лімфаденітом. Збудником захворювання є Haemophilus ducreyi. За останні роки відзначається зниження частоти шанкроїдів, хоча інфекція все ще може виникати в деяких регіонах Африки та Карибського басейну. Шанкроїд є фактором ризику передачі та інфікування ВІЛ (табл. 1).

Таблиця 1. Лікування м’якого шанкру

Рекомендовані схеми для лікування шанкроїду
Азитроміцин 1 г перорально одноразово
або
цефтріаксон 250 мг внутрішньовенно одноразово,
або
ципрофлоксацин по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 3 днів,
або
еритроміцин 500 мг перорально 3 рази на добу протягом 7 днів

Генітальний герпес

Клінічна діагностика генітального герпесу може бути важкою, оскільки у багатьох інфікованих осіб на момент клінічної оцінки відсутні рецидивуючі, хворобливі та везикулярні або виразкові ураження, які класично асоціюються з ВПЛ. Хоча герпес визначається як найбільш поширене захворювання, яке призводить до появи виразок на геніталіях, не слід забувати про можливу поліетіологічність цієї патології, включно з сифілісом, шанкроїдом, грибковою інфекцією та ін. Оскільки інфекції, викликані ВПЛ-1 і ВПЛ-2, неможливо диференціювати візуально, вид збудника можна встановити лише за допомогою лабораторного дослідження. Якщо наявні активні елементи висипу, перевагу надають ПЛР, чутливість і специфічність якої перевищують 95%. Серологічна діагностика показана при ускладненому анамнезі без елементів висипу, у разі якщо результати ПЛР негативні або якщо інфікований(-а) партнер(-ка) пацієнта. Стандарт діагностики — вестерн-блот, хоч аналогічні результати можна отримати за допомогою тесту на вірусоспецифічний глікопротеїн G. Результати тестів на визначення рівня Ig G i M недостовірні, тому їх виконувати не рекомендується (табл. 2).

Таблиця 2. Лікування генітального герпесу<

Рекомендовані схеми лікування генітального герпесу*
Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на добу протягом 7–10 днів
або
фамцикловір по 250 мг перорально 3 рази на добу протягом 7–10 днів,
або
валацикловір по 1 г 2 рази на добу протягом 7–10 днів
*Лікування можна продовжити, якщо загоєння є неповним після 10 днів терапії.
Ацикловір 200 мг перорально 5 раз/добу також ефективний, але не рекомендується через частоту дозування
Рекомендовані для пригнічення рецидивуючого генітального герпесу ВПГ-2
Ацикловір по 400 мг всередину 2 рази на добу
або
валацикловір 500 мг перорально 1 раз на добу,
або
валацикловір по 1 г внутрішньо 1 раз на добу,
або
фамцикловір 250 мг перорально 2 рази/добу
Рекомендовані схеми епізодичної терапії рецидивуючого генітального герпесу ВПГ-2*
Ацикловір по 800 мг всередину 2 рази на добу протягом 5 днів
або
ацикловір по 800 мг всередину 3 рази на добу протягом 2 днів,
або
фамцикловір по 1 г всередину 2 рази на добу протягом 1 дня,
або
фамцикловір 500 мг перорально 1 раз, потім 250 мг 2 рази на добу протягом 2 днів,
або
фамцикловір по 125 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 днів,
або
валацикловір по 500 мг всередину 2 рази на добу протягом 3 днів,
або
валацикловір по 1 г внутрішньо 1 раз на добу протягом 5 днів
*Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на добу протягом 5 днів також ефективний, але не рекомендується через частоту дозування
Рекомендовані режими лікування генітального герпесу серед ВІЛ-інфікованих
Ацикловір 400–800 мг перорально 2–3 рази/добу
або
фамцикловір по 500 мг перорально 2 рази на добу,
або
валацикловір по 500 мг всередину 2 рази на добу
Рекомендовані схеми лікування епізодичного генітального герпесу серед ВІЛ-інфікованих
Ацикловір по 400 мг всередину 3 рази на добу протягом 5–10 днів
або
фамцикловір по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5–10 днів,
або
валацикловір по 1 г 2 рази на добу протягом 5–10 днів

Первинний і вторинний сифіліс

Сифіліс — хронічне венеричне інфекційне захворювання, що уражує шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, кісткову і нер­вову систему, збудником якого є бактерія Т. pallidum. Захворювання передається переважно статевим шляхом (інші шляхи передачі інфекції включають трансплантаційний, трансфузійний, рідко — побутовий) і характеризується періодичністю перебігу.

Виділяють:

  • первинний сифіліс;
  • вторинний сифіліс;
  • прихований ранній сифіліс (<2 років від моменту інфікування);
  • прихований пізній сифіліс (≥2 років з моменту інфікування);
  • третинний сифіліс (активний, прихований);
  • вроджений сифіліс (сифіліс плода, ранній, пізній, маніфестний, прихований);
  • вісцеральний сифіліс;
  • сифіліс нервової системи — нейросифіліс (безсимптомний нейросифіліс, менінгеальний та/або васкулярний нейросифіліс (церебральний (менінгіт, інсульт), спінальний (менінгомієліт, інсульт)), паренхіматозний нейросифіліс (спинна сухотка, прогресивний параліч), атрофія.

Після інфікування слідує інкубаційний період тривалістю 3–4 тиж, далі — первинний сифіліс, який характеризується появою в місці проникнення збудника твердого шанкру. Первинний сифіліс характеризується послідовним наростанням клінічної симптоматики: однобічним лімфаденітом (безболісним, рухомим, щільно-еластичною консистенцією) на боці розташування шанкру, потім — двобічним лімфаденітом.

Через 3–4 тиж стають позитивними стандартні серологічні реакції, ще через 1 тиж розвивається поліаденіт, а ще через 1 тиж — починається вторинний період сифілісу. Останній характеризується появою рясного висипу на шкірі та слизовій оболонці. Появі висипу можуть передувати нездужання, підвищена втома, головний біль, помірне підвищення температури тіла. Висип при вторинному сифілісі переважно розеолозний, папульозний, може бути пустульозним.

Через кілька тижнів висип мимоволі розрішується: настає прихований (латентний) період сифілісу. Загалом вторинний період сифілісу триває 3–4 роки, за цей час клінічні прояви кілька разів рецидивують, стаючи менш вираженими. У міжрецидивні періоди встановлення діагнозу сифілісу можливе лише на підставі позитивних серологічних реакцій. Третинний період сифілісу може розвинутися через десятиліття. Прояви третинного сифілісу можуть бути горбковими чи гумозними, залишаючи рубець. Діагноз прихованого сифілісу встановлюють за відсутності у пацієнта специфічних проявів з боку шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, нервової системи та опорно-рухового апарату. Діагноз ґрунтується лише на позитивних серологічних реакціях. При неможливості визначити давність захворювання встановлюють діагноз прихованого неуточненого сифілісу.

Парентеральний пеніцилін G має підтверджену ефективність та безпеку при лікуванні сифілісу (табл. 3). Дані літератури також демонструють, що застосування додаткових доз бензатин бензилпеніциліну, амоксициліну або інших антибіотиків не підсилює ефективність цього режиму при лікуванні первинного і вторинного сифілісу, незалежно від ВІЛ-статусу пацієнта.

Таблиця 3. Лікування сифілісу

Рекомендована схема лікування первинного та вторинного сифілісу у дорослих
Бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОД внутрішньом’язово в разовій дозі
Рекомендована схема лікування сифілісу у немовлят і дітей
Бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг маси тіла внутрішньовенно, до дози для дорослих 2,4 млн ОД в разовій дозі
Рекомендовані схеми лікування латентного сифілісу у дорослих
Ранній латентний сифіліс: бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОД внутрішньовенно в одній дозі
Пізній латентний сифіліс: бензатин пеніцилін G 7,2 млн ОД, що вводять у вигляді 3 доз по 2,4 млн ОД внутрішньом’язово з інтервалом в 1 тиж
Рекомендована схема лікування третинного сифілісу у дорослих
Бензатин пеніцилін G 7,2 млн ОД, що вводять у вигляді 3 доз по 2,4 млн ОД внутрішньом’язово з інтервалом в 1 тиж
Рекомендований режим лікування нейросифілісу, очного сифілісу або отосифілісу у дорослих
Водний кристалічний пеніцилін G 18–24 млн ОД/добу, введений у вигляді 3–4 млн ОД внутрішньовенно кожні 4 год або безперервна інфузія протягом 10–14 днів
Альтернативний режим
Прокаїн пеніцилін G 2,4 млн ОД внутрішньом’язово 1 раз на добу
плюс
пробенецид 500 мг перорально 4 рази/добу, обидва протягом 10–14 днів

Захворювання, що характеризуються уретритом та цервіцитом

Уретрит — запалення уретри, що може бути наслідком як інфекційних, так і неінфекційних станів. Симптоми уретриту включають дизурію, свербіж уретри та слизові, слизово-гнійні або гнійні виділення. Ключовими причинами розвитку уретриту вважається інфекція N. gonorrhoeae і C. trachomatis та M. Genitalium (табл. 4).

Таблиця 4. Лікування уретриту

Рекомендована схема лікування негонококового уретриту
Доксициклін по 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів
Альтернативні режими
Азитроміцин 1 г перорально одноразово
або
азитроміцин 500 мг перорально одноразово; потім 250 мг перорально щодня протягом 4 днів

Цервіцит — запалення шийки матки, що виникає при проникненні мікроорганізмів з піхви або через механічне або хімічне пошкодження. Клінічно цервіцит характеризується наявністю гнійного або слизово-гнійного ендоцервікального ексудату, видимого в ендоцервікальному каналі або на зразку ендоцервікального мазка (зазвичай визначається як слизово-гнійний цервіцит) та дрібні точкові крововиливи. Цервіцит часто має безсимптомний перебіг, однак деякі жінки можуть повідомляти про аномальні вагінальні виділення та міжменструальні вагінальні кровотечі (наприклад після статевого акту). Найбільш поширеними чинниками цервіциту є C. trachomatis або N. gonorrhoeae. Окрім того, в етіології цервіциту можуть відігравати роль також трихомоніаз, генітальний герпес (особливо первинна інфекція ВПГ-2) або M. genitalium (табл. 5).

Таблиця 5. Лікування цервіциту

Рекомендований режим лікування цервіциту
Доксициклін по 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів
Альтернативний режим
Азитроміцин 1 г перорально одноразово

Хламідіоз

Хламідійна інфекція є найбільш поширеним бактеріальним інфекційним захворюванням у США, частота його найвища серед осіб віком ≤24 років. Безсимптомна інфекція поширена як серед чоловіків, так і серед жінок. Щоб виявити хламідійну інфекцію, медичні працівники часто покладаються на скринінгові тести. Рекомендується щорічний скринінг серед сексуально активних жінок віком <25 років, а також скринінг жінок старшого віку з підвищеним ризиком інфікування. Лікування хламідіозу запобігає несприятливим ускладненням та поширенню інфекції. Лікування вагітних зазвичай запобігає передачі C. trachomatis новонародженим (табл. 6).

Таблиця 6. Лікування хламідійної інфекції

Рекомендована схема лікування хламідійної інфекції серед підлітків і дорослих
Доксициклін по 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів
Альтернативні режими
Азитроміцин 1 г перорально одноразово
або
левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування хламідійної інфекції у період вагітності
Азитроміцин 1 г перорально одноразово
Альтернативний режим
Амоксицилін по 500 мг всередину 3 рази на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування хламідійної інфекції у новонароджених
Еритроміцин або еритроміцин етилсукцинат 50 мг/кг маси тіла/добу перорально, розділений на 4 прийоми щодня протягом 14 днів
Рекомендована схема лікування хламідійної пневмонії у немовлят
Еритроміцин або еритроміцин етилсукцинат 50 мг/кг маси тіла/добу перорально, розділений на 4 прийоми щодня протягом 14 днів
Альтернативний режим
Азитроміцин суспензія 20 мг/кг маси тіла/добу перорально, 1 доза на добу протягом 3 днів
Рекомендовані схеми лікування хламідійної інфекції у немовлят та дітей
Для немовлят та дітей з масою тіла <45 кг: еритроміцин або еритроміцин етилсукцинат 50 мг/кг маси тіла/добу перорально, розділена на 4 прийоми щодня протягом 14 днів
Дані щодо ефективності та оптимальної дози азитроміцину для лікування хламідійної інфекції у немовлят та дітей з масою тіла <45 кг обмежені
Для дітей з масою тіла ≥45 кг, але віком <8 років: азитроміцин 1 г перорально в разовій дозі
Дітям віком ≥8 років: азитроміцин 1 г перорально за один прийом
або
доксициклін по 100 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів

Гонококова інфекція

Гонококова інфекція — інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом та викликається специфічним збудником — N. gonorrhoeae. У США щороку відмічають близько 1568 млн нових випадків інфікування N. gonorrhoeae. Інфекції уретри, спричинені N. gonorrhoeae, характеризуються наявністю специфічних симптомів у чоловіків, що змушує їх звернутися за медичною допомогою досить швидко, що запобігає ускладненням, але часто недостатньо швидко, щоб запобігти передачі інфекції. У жінок гонококова інфекція зазвичай має безсимптомний перебіг або може не викликати специфічних симптомів, поки не виникнуть ускладнення. Щорічний скринінг на інфекцію N. gonorrhoeae рекомендується всім сексуально активним жінкам віком <25 років і жінкам більш старшого віку з підвищеним ризиком інфікування (табл. 7).

Таблиця 7. Лікування гонококової інфекції

Рекомендований режим лікування неускладненої гонококової інфекції шийки матки, уретри або прямої кишки у дорослих і підлітків
Цефтріаксон 500 мг* внутрішньом’язово в разовій дозі для осіб з масою тіла <150 кг
Якщо хламідійну інфекцію не виключено, лікувати хламідіоз доксицикліном по 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
*Особам з масою тіла ≥150 кг рекомендовано ввести 1 г цефтріаксону
Альтернативні схеми, якщо цефтріаксон недоступний
Гентаміцин 240 мг внутрішньовенно одноразово
плюс
азитроміцин 2 г перорально за один прийом
або
цефіксим** 800 мг перорально за один прийом
**Якщо хламідійна інфекція не була виключена, лікарі повинні лікувати хламідіоз доксицикліном по 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування неускладненої гонококової інфекції глотки у підлітків і дорослих
Цефтріаксон 500 мг*** внутрішньом’язово в разовій дозі для осіб з масою тіла <150 кг
***Особам з масою тіла ≥150 кг слід ввести 1 г цефтріаксону
Рекомендована схема лікування гонококового кон’юнктивіту у підлітків і дорослих
Цефтріаксон 1 г внутрішньовенно одноразово
Лікарі повинні розглянути можливість одноразового промивання інфікованого ока фізіологічним розчином
Рекомендований режим лікування гонококового артриту та артритно-дерматитного синдрому
Цефтріаксон 1 г внутрішньо або внутрішньовенно кожні 24 год
Якщо хламідійну інфекцію не виключено, лікарі повинні лікувати хламідіоз доксицикліном по 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
Альтернативні режими
Цефотаксим 1 г внутрішньовенно кожні 8 год
або
цефтизоксим по 1 г кожні 8 год
Якщо хламідійну інфекцію не виключено, лікарі повинні лікувати хламідіоз доксицикліном по 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування гонококового менінгіту та ендокардиту
Цефтріаксон 1–2 г внутрішньовенно кожні 24 год
Якщо хламідійну інфекцію не виключено, лікарі повинні лікувати хламідіоз доксицикліном по 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування гонококової офтальмії новонароджених
Цефтріаксон 25–50 мг/кг маси тіла внутрішньовенно в разовій дозі, не більше 250 мг
Рекомендовані схеми лікування дисемінованої гонококової інфекції у новонароджених
Цефтріаксон 25–50 мг/кг маси тіла/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово в разовій добовій дозі протягом 7 днів із тривалістю 10–14 днів, якщо виявлено менінгіт
або
цефотаксим 25 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово кожні 12 год протягом 7 днів з тривалістю 10–14 днів, якщо виявлено менінгіт

Урогенітальний мікоплазмоз

Урогенітальний мікоплазмоз — група інфекційних захворювань сечостатевих органів, викликаних мікроорганізмами, які належать до родини Mycoplasmataceae, яка включає Mycoplasma і UreaplasmaM. genitalium є найбільш патогенним представником мікоплазм, яка у чоловіків спричиняє запалення уретри, неприємні виділення з пенісу, біль під час сечовипускання. У жінок мікоплазмоз викликає запалення репродуктивних органів (матки і фаллопієвих труб), викликаючи біль, лихоманку і часом кровотечу. Якщо захворювання не лікувати, воно може призвести до безпліддя (табл. 8).

Таблиця 8. Лікування урогенітального мікоплазмозу

Рекомендований режим лікування урогенітального мікоплазмозу
При чутливості до макролідів: доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів, потім азитроміцин 1 г перорально початкова доза, потім 500 мг перорально один раз на добу протягом 3 додаткових днів (всього 2,5 г)
При резистентності до макролідів: доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів, потім моксифлоксацин 400 мг перорально один раз на добу протягом 7 днів

Захворювання, що характеризуються вульвовагінальним свербежем, печінням, подразненням

Інфекційно-запальні захворювання жіночої статевої системи, викликані неспецифічною мікрофлорою, становлять серйозну медичну і соціальну проблему в акушерстві та гінекології. Статистичні дані свідчать, що більшість жінок протягом життя стикаються з будь-якими симптомами дисбактеріозу.

Бактеріальний вагіноз (БВ) — патологія екосистеми піхви, викликана посиленим ростом переважно облігатно-анаеробних бактерій. БВ — одне з найбільш поширених захворювань нижніх відділів статевих шляхів у жінок, яке уражує 5–58% жінок репродуктивного віку (як вагітних, так і невагітних) [16]. БВ — дисбактеріоз вагінальної мікробіоти, що характеризується надмірним ростом переважно анаеробної мікрофлори піхви (наприклад Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Mycoplasmahominis, Mobiluncus spp.), що призводить до витіснення лактобацил і підвищення рН піхви. У деяких жінок перебіг БВ безсимптомний, однак він також може клінічно характеризуватися наявністю симптомів запалення слизової оболонки піхви, що проявляється вагінальними виділеннями із неприємним запахом, а також відчуттям печіння та свербежу у піхві. Відповідно до гайдлайну Міжнародного союзу по боротьбі із захворюваннями, що передаються статевим шляхом (International Union Against Sexually Transmitted Infection — IUSTI), 2018 р. показаннями до лікування БВ є наявність клінічної картини БВ та/або позитивна пряма мікроскопія з/без симптомами БВ (табл. 9).

Таблиця 9. Лікування БВ

Рекомендовані схеми лікування БВ
Метронідазол по 500 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів
або
метронідазол гель 0,75% один повний аплікатор (5 г) інтравагінально, 1 раз на добу протягом 5 днів,
або
кліндаміцин крем 2% один повний аплікатор (5 г) інтравагінально перед сном протягом 7 днів
Альтернативні режими
Кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів
або
секнідазол 2 г пероральних гранул в разовій дозі,
або
тинідазол 2 г перорально 1 раз на добу протягом 2 днів,
або
тинідазол по 1 г перорально 1 раз на добу протягом 5 днів

Трихомоніаз

Статистичні дані свідчать, що трихомоніаз — найпоширеніша невірусна ІПСШ у світі, яка уражує понад 3,7 млн осіб у США. Оскільки сьогодні відсутні рекомендації щодо скринінгу на трихомоніаз, епідеміологія захворювання отримана відповідно до результатів популяційних досліджень. Більшість осіб, які хворіють на трихомоніаз (70–85%), мають безсимптомний перебіг або мінімальні генітальні симптоми захворювання. Чоловіки з трихомоніаз зазвичай мають симптоми уретриту, епідидиміту або простатиту, тоді як для жінок характерною є наявність вагінальних виділень з неприємним запахом жовто-зеленого кольору. Призначення адекватного лікування зменшує вираженість симптомів та ознак інфекції T. vaginalis. Сучасні рекомендації щодо терапії базуються на результатах метааналізу та мультицентровому дослідженні, які продемонстрували, що терапія метронідазолом у дозі 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 днів є ефективною стратегією лікування трихомоніазу (табл. 10) [17, 18].

Таблиця 10. Лікування трихомоніазу

Рекомендована схема лікування трихомоніазу у жінок
Метронідазол по 500 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів
Рекомендована схема лікування трихомоніазу у чоловіків
Метронідазол 2 г перорально за один прийом
Альтернативний режим (для жінок та чоловіків)
Тинідазол 2 г перорально за один прийом

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК)

ВВК — інфекційне ураження слизової оболонки вульви та піхви, спричинене грибами роду Candida. Типові симптоми ВВК включають:

  • білі вагінальні виділення з піхви;
  • свербіж статевих органів/вульви, дискомфорт;
  • поверхневу диспареунію;
  • дизурію;
  • екскоріацію, еритему, тріщини, набряки.

Жоден з цих симптомів не є специфічним для ВВК. За оцінкам, понад 75% жінок мають принаймні один епізод ВВК протягом життя, а 40–45% матимуть ≥2 епізодів. Відповідно до клінічної картини, мікробіології, факторів ризику та відповіді на терапію ВВК прийнято класифікувати на неускладнений та ускладнений. Ускладнений ВК потребує спеціальних діагностичних та терапевтичних заходів, його частота становить >10% випадків.

Скринінгу на ВВК підлягають пацієнтки зі скаргами на наявність виділень з піхви, свербіж, печіння, диспареунію, а також вагітні. Скринінг проводять за допомогою мікроскопічного дослідження виділень піхви. Мікроскопічний метод характеризується забором мазка з піхви для мікроскопії зафарбованого за Грамом препарату та/або фазово-контрастної мікроскопії вологого препарату. Інтерпретація мікроскопічного аналізу:

  • наявність бластоспор, псевдогіфів і нейтрофілів: інфекція, спричинена штамами Candida;
  • наявність лише бластоспор і нейтрофілів вказує на інфекцію, спричинену C. glabrata;
  • наявність нейтрофілів у мазках із піхви — ознака запального процесу (причиною якої може бути не лише Candida);
  • відсутність нейтрофілів за наявності Candida вказує на носійство.

Відповідно до сучасних рекомендацій лікування ВВК залежить від форми захворювання та чутливості до протигрибкових препаратів (табл. 11).

Таблиця 11. Лікування ВВК

Рекомендовані схеми лікування ВВК
Інтравагінальні засоби, що відпускаються без рецепта
Клотримазол 1% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 7–14 днів
або
клотримазол 2% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 3 днів,
або
міконазол 2% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 7 днів,
або
міконазол 4% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 3 днів,
або
міконазол 100 мг вагінальний супозиторій по одному супозиторію на добу протягом 7 днів,
або
міконазол 200 мг вагінальний супозиторій 1 супозиторій протягом 3 днів,
або
міконазол 1200 мг вагінальний супозиторій один супозиторій на 1 день,
або
тіоконазол 6,5% мазь по 5 г інтравагінально за одноразове застосування
Рецептурні інтравагінальні засоби
Бутоконазол 2% крем по 5 г інтравагінально за одноразове застосування
або
терконазол 0,4% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 7 днів,
або
терконазол 0,8% крем по 5 г інтравагінально щодня протягом 3 днів,
або
терконазол 80 мг вагінальний супозиторій по одному супозиторію на добу протягом 3 днів
Пероральний засіб
Флуконазол 150 мг перорально одноразово

Список використаної літератури: